CCTV《東方時空》1月19日播出節(jié)目《一起輸血背后的故事》，以下為節(jié)目內(nèi)容。
主持人：
婦女懷孕生孩子，按說這并不是一件難事，但這卻絕對是一件人命關(guān)天的大事，是容不得半點閃失的，否則的話，一下就是兩條人命。這就要求我們的醫(yī)護人員不僅有精湛的醫(yī)術(shù)，更重要的是要有一顆對病人負責(zé)的，這樣的一顆職業(yè)的責(zé)任心。
但是就在不久以前，河南省的泌陽縣老河鄉(xiāng)，生活在那兒的寇娜，她在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在剖腹產(chǎn)生孩子的時候，醫(yī)院把她是0型血檢測成了B型血，這樣的一次輸血，差點兒要了她的命。而當(dāng)記者調(diào)查到這樣的一個事故為什么發(fā)生的時候，背后的原因更是讓我們意想不到。
記者：
2006年12月3號早晨，河南省泌陽縣老河鄉(xiāng)農(nóng)民寇娜在全家人的陪同下，來到鄉(xiāng)衛(wèi)生院待產(chǎn)。
記者：
老王，當(dāng)時你的兒媳婦在哪個房間做的手術(shù)呢？
王衛(wèi)國(蔻娜的公公)：
當(dāng)時就是(2006年)12月3號，在這兒給我兒媳婦做的剖腹產(chǎn)。
記者：
也就是這間屋子嗎？
王衛(wèi)國：
就是從這個屋子進去，這個手術(shù)室。
解說：
王衛(wèi)國說，兒媳婦寇娜進手術(shù)室后不久，婦產(chǎn)科醫(yī)生李杰就告訴他，檢查時聽不到孩子的胎音，如果不馬上進行剖腹產(chǎn)，大人和孩子都有生命危險。
王衛(wèi)國：
簽完字以后，連麻藥針都沒打，她就給俺孩子的肚子給劃開了。當(dāng)時俺的媳婦兒疼得幾次昏死過去了。
記者：
當(dāng)時為什么不打麻藥呢？
王衛(wèi)國：
她說她來不及了。
王偉(寇娜的丈夫)：
她把刀往肚子上一劃，說是肉皮太厚一刀劃不開。一共劃了五刀才把肚子劃開。
解說：
王偉說，寇娜在手術(shù)臺整整被折騰了兩個多小時，孩子才被取了出來。這中間寇娜疼得一直大聲哭喊，周圍的病人都被嚇壞了，紛紛圍過來觀看。
孩子出生幾分鐘之后，主治醫(yī)生李杰告訴王衛(wèi)國，寇娜出現(xiàn)了產(chǎn)后大出血，需要盡快輸血。并于當(dāng)天晚上給王衛(wèi)國開了一張血型化驗單。就在這張血型化驗單上清清楚楚地寫著寇娜是B型血。但是寇娜的家人告訴記者，從頭到尾全家人都守在手術(shù)室的門口，沒有離開過半步，醫(yī)生李杰和化驗員李亞軍到底是啥時候進行抽血化驗的，他們沒看見，也不知道。
寇娜的婆婆：
開始怎么化驗的，抽血沒有抽俺兒媳婦的血，說是在手術(shù)臺上抽的血，我們也不知道。她說是在手術(shù)臺上抽的血。
解說：
開了一個化驗單以后，我就拿著化驗單。第二天坐早班車，到駐馬店中心血站取的血。
解說：
按照國家衛(wèi)生部關(guān)于臨床用血的有關(guān)規(guī)定，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院的病人用血應(yīng)該是由臨床的醫(yī)護人員拿著血型化驗單，帶著病人的血樣到當(dāng)?shù)氐目h醫(yī)院領(lǐng)取。但是王衛(wèi)國告訴記者，泌陽縣醫(yī)院距離老河鄉(xiāng)將近100多公里，兩個多小時的車程，往返很不方便。所以醫(yī)生李杰指示王衛(wèi)國，讓他自己拿著這張化驗單到30公里開外的駐馬店中心血站去取血，并沒有給他寇娜的血樣標(biāo)本。
2006年12月4號，王衛(wèi)國從駐馬店中心血站取回了400毫升的B型血之后，馬上交給了醫(yī)生李杰。
王衛(wèi)國：
我就從血站把血拿到這個屋。拿來李杰還說，這個情況，這個血現(xiàn)在有點涼，拿到被窩里暖一暖。暖了一會兒就給她輸上了。
解說：
按照衛(wèi)生部臨床輸血的有關(guān)規(guī)定，拿到血站配發(fā)的血液之后，臨床醫(yī)生必須再做一次血型交叉試驗，確定無誤之后，才可以給病人輸血。然而王衛(wèi)國說拿到他從中心血站取來的400毫升B型血之后，醫(yī)生李杰并沒有做任何的試驗和核對，就把血輸進了寇娜的體內(nèi)。
在輸入B型血短短的10幾分鐘之后，寇娜突然出現(xiàn)了異常反映。
王衛(wèi)國：
病人就開始發(fā)冷
抽搐。這個時候我就趕緊叫李杰醫(yī)生，她過來以后她就說，可能是當(dāng)時這個屋里冷有煤火，她說煤氣中毒了吧。
解說：
寇娜的家人都說，當(dāng)時他們都在同一間屋子里，其他人都沒事兒�？苣仍趺淳蜁敲簹庵卸灸�？
寇娜的婆婆：
我說她這個血是不是有毛��？咱們不會檢查一下、化驗一下。她(李杰)說，人家(血)是標(biāo)準(zhǔn)的，不會錯的。
解說：
寇娜的婆婆說，盡管當(dāng)時全家人都懷疑是血有問題，但是李杰醫(yī)生還是堅持認為寇娜是煤氣中毒。熄滅了屋里的煤火之后，她又繼續(xù)給寇娜輸血，直到400毫的B型血全部輸完。
王衛(wèi)國：
輸完以后的那天晚上，病人就開始發(fā)病，嘴里也不對勁，一直是呼吸困難，癥狀就是不排尿，一直維持到第二天中午。
解說：
2006年12月5號中午，寇娜呼吸困難，血壓明顯下降，整個人已經(jīng)奄奄一息。一時間，醫(yī)生李杰也沒了方寸。
寇娜的奶奶：
她就這個針打，用那個針扎，俺孫媳婦的手上、腳上都扎滿了針。
解說：
寇娜的奶奶說，當(dāng)時她看見李杰醫(yī)生又是掐人中，又是打針，用了很多方法搶救寇娜，但是仍不見寇娜的情況好轉(zhuǎn)。李杰這才告訴寇娜的家人，病人生命有危險，需要馬上轉(zhuǎn)院。
一個小時之后，寇娜被送進了駐馬店市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科進行搶救。
王東海(駐馬店中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生)：
發(fā)現(xiàn)她的腎功能嚴(yán)重地受損害，另外她的肝功能和心肌都有損害。我們高度懷疑她是一個溶血性輸血反應(yīng)。理由是因為當(dāng)時她有血紅蛋白尿，也就是
醬油色的尿。但是沒有其它的證據(jù)。
解說：
由于沒有確鑿的證據(jù)和十分的把握證明寇娜的臨床癥狀究竟是什么原因造成的，王東海醫(yī)生對寇娜采取了保肝護腎，營養(yǎng)心肌藥物等多種保守治療，同時還進行了血液透析。但是寇娜的病情不但沒有好轉(zhuǎn)，臟器功能還出現(xiàn)了晶形性的損害。在這種情況之下，醫(yī)院給寇娜的家人下達了病危通知書。
王東海：
患者出現(xiàn)逐漸加重的左心腎功能衰竭，出現(xiàn)咳粉紅色的泡沫痰，胸悶，平臥的時候加重。
寇娜的奶奶：
好端端的一個小孩，差點兒就被害死了。專家就給我們說，沒救頭了，沒救頭了。我晚上也在這里，我就哭得站不起來。(寇娜)她媽就嚇昏過去了。
解說：
2006年12月8號，也就是寇娜被送到駐馬店市中心人民醫(yī)院的第三天，寇娜的重度貧血癥狀進一步加劇，需要馬上輸血。
王衛(wèi)國：
當(dāng)時她那個血袋在那里一掛是一個O型血。我一看在衛(wèi)生院輸?shù)氖荁型血，醫(yī)生叫我去拿的是B型血，為啥又是O型血了？我就給駐馬店醫(yī)的醫(yī)生說了。
王東海：
我們聽到以后就感覺嚇了一跳，當(dāng)時我們正準(zhǔn)備給她輸，就感到很吃驚。所以馬上給她停止輸血以后，就再次進行血型化驗。仍然證實為O型血。
解說：
至此，寇娜病情的根源才被找到。也就是說寇娜本來是O型血，但是老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院卻在化驗時出現(xiàn)了一個致命的錯誤。把病人的o型血驗成了B型血。病人體內(nèi)輸入了與自身血型不符的異型血之后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的溶血性反應(yīng)，這才造成了寇娜肝腎功能的衰竭，生命垂危的惡果。
找到了寇娜發(fā)病的真正原因之后，又經(jīng)過連續(xù)18天的搶救治療，寇娜的生命體征開始逐漸穩(wěn)定。這個年僅23的年輕的生命，終于從死亡線上掙扎了過來。
老河鄉(xiāng)村民 寇娜：
我當(dāng)時不知道，現(xiàn)在想起來，好害怕。
解說：
－－－－－－－－－－－王東海醫(yī)生告訴記者，據(jù)以往大量臨床病歷表明，絕大多數(shù)輸錯血的病人都無藥可救，被死神奪去了生命。寇娜這次能夠僥幸活命，實在是不幸中的萬幸。
王東海：
像現(xiàn)在全國的醫(yī)院管理都這么嚴(yán)格的情況下，出現(xiàn)輸錯血的情況，確實是少見。
解說：
寇娜的丈夫王偉告訴記者，知道妻子是因為被輸錯了血，才差點兒沒命。全家人又氣、又悲。
王偉：
我當(dāng)天就去找他們了，知道化驗出血出錯以后，他們都跑得跑，不見的不見，關(guān)機的關(guān)機，都找不著了。
解說：
國家衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范當(dāng)中明確規(guī)定，輸血之前首先要驗明病人的血型，提取4到6毫升病人的血樣標(biāo)本，然后由指定的醫(yī)護人員拿著化驗單和血樣到血站領(lǐng)血。血站拿到血型化驗單之后，必須把病人的血樣和需要領(lǐng)取的血液進行交叉配對試驗，確定無誤之后，才能發(fā)血。用血單位拿到血液之后還需要再做一次核對試驗，證實沒有排斥，沒有異常之后，才能給病人輸血。那么寇娜明明是O型血，怎么就被化驗成了B型血？就起輸血事故究竟是怎么發(fā)生的？問題到底出在哪個環(huán)節(jié)呢？
記者決定先到當(dāng)時輸血流程的第一個環(huán)節(jié)老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院了解情況。然而當(dāng)記者來到老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院時，這里的辦公室里卻都空無一人。
記者：
我們來到老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院的辦公科室的時候，發(fā)現(xiàn)這個樓已經(jīng)是人去樓空，所有的值班人員都不在。但我們在婦產(chǎn)科的辦公桌上，發(fā)現(xiàn)了這樣一本簡陋的手術(shù)同意書。按照日期我們往下來找，當(dāng)天寇娜是12月3號的中午12點左右進行了剖腹產(chǎn)手術(shù)，但是我們發(fā)現(xiàn)呢，在這本手術(shù)同意書上竟沒有找到病人寇娜的手術(shù)同意書。而據(jù)寇娜的丈夫王偉說，當(dāng)天他是簽過這張手術(shù)同意書的，而且是親筆簽字。
那我們再看一下這個前后的日歷上能不能找到，這是12月20號這一天，有一個病人。然后再往前找，這個干脆是沒有日期。這一張是第一頁是11月25號。而中間我們看到恰恰有一頁，但是已經(jīng)被不知道什么人給撕掉了。
解說：
在12月門診記錄冊上，記者也沒有找到病人寇娜的名字和相關(guān)的抽血化驗記錄。當(dāng)時化驗員李亞軍究竟是哪里給病人抽的血，又是在哪里進行化驗的？病人的O型血怎么就被化驗成了B型血？就都成了一筆無從查起的糊涂帳。
在采訪中，記者輾轉(zhuǎn)找到了衛(wèi)生院當(dāng)天值班的副院長梁威。然而這位梁副院長只是告訴記者，事故責(zé)任人已經(jīng)被處理了，對于其他的問題，始終是一問三不知。
記者：
我們不太了解情況，需要您再重新解釋一下。
梁威：
那個報紙上都登了，你問我沒有必要。
記者：
為什么沒有必要呢？病人出了這么大的事故，不能解釋一下嗎？您作為副院長就一點兒不知情嗎？
梁威：
你追我啥意思？
解說：
梁威院長最終拒絕了記者的采訪。
按照國家衛(wèi)生部出臺的臨床輸血技術(shù)規(guī)范中的有關(guān)規(guī)定，鄉(xiāng)衛(wèi)生院提供的血型化驗單和血樣標(biāo)本在血站必須進行再次核對和血型配對試驗。也就是說即使是老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院在驗血的第一個環(huán)節(jié)上出了錯，把病人的O型血驗成了B型血，在血站發(fā)血的第二環(huán)節(jié)上，只要嚴(yán)格地按照操作規(guī)程執(zhí)行，這個錯誤在當(dāng)時是完全可以被血站發(fā)現(xiàn)，并及時糾正的。那么2006年12月4號那天，駐馬店中心血站到底是怎么發(fā)的血？王衛(wèi)國究竟是怎么樣拿到400毫升的B型血的呢？
王衛(wèi)國：
我就到這個大廳以后，到了那個取血的窗口，給她我的取血單，她說你到窗口去交去交費，我就到對面那個窗口去交了費，交了費回來以后，我把單子給她了以后，發(fā)血的人，就把血從那個冷柜里取了出來。
解說：
王衛(wèi)國說他到血站取血時，手里只拿了這張老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院出具的血型化驗單，并沒有攜帶寇娜的血型標(biāo)本。血站的工作人員拿了血型化驗達，收了費之后，也沒有提出任何的疑問，就直接把400毫升的B型血交給了他。那么在病人家屬沒有提供病人血樣的前提之下，駐馬店中心血站是憑什么來判斷寇娜是B型血呢？又該怎么做交叉配血試驗?zāi)兀坑浾哒业搅水?dāng)天給王衛(wèi)國發(fā)血的工作人員王凱玲。
記者：
我們看到這個出血單上是您個人的簽名，所以我們需要了解一下，那您知道不知道，當(dāng)天您給病人發(fā)的血是什么血型？
駐馬店中心血站 醫(yī)生：
我們本身沒有錯，人家單子上寫的就是那個血型。
記者：
你們怎么知道當(dāng)時沒有錯呢？
醫(yī)生：
人家單子上寫的就是那種血型。
記者：
單子上寫的是什么型？請問當(dāng)時單子上寫的是什么型呢？
解說：
這位王凱玲醫(yī)生告訴記者，事情已經(jīng)過去太久，她根本不記得當(dāng)時的情形。反正病人血型化驗單上是什么血型，她就發(fā)什么血型的血。
在采訪中，記者碰巧遇到了駐馬店中心血站的前任院長邵桂生。這位邵站長已經(jīng)退休一年多，但是目前還在血站工作。他告訴記者，血站絕對做到了恪盡職守，這起輸血事故的發(fā)生和血站毫無瓜葛。
記者：
當(dāng)時病人家屬來并沒有帶血樣，只帶了一個化驗單，而這個醫(yī)生并沒有進行任何的詢問和要求？
邵桂生(駐馬店中心血站前任院長)：
我們是見了醫(yī)院的化驗單才發(fā)血，不見通知單就不發(fā)血。她這個化驗單出現(xiàn)問題，是鄉(xiāng)醫(yī)院搞錯了，不是這里搞錯了。
記者：
但是國家規(guī)定來的時候必須帶4毫升的血樣，要進行交叉配對試驗。
邵桂生：
不對。血樣是他們哪里用血哪里化驗。我們這里不負責(zé)。
解說：
這位前任血戰(zhàn)站長已經(jīng)在血站工作多年，對血站的工作程序了如指掌。他說血站歷來都是根據(jù)病人的血型化驗單發(fā)血，做不做血型配對交叉試驗和他們無關(guān)。如果血站的發(fā)血程序真和這位邵站長所說的這樣，那就說明，長期以來血站在發(fā)血這個環(huán)節(jié)上，都沒有按照國家衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定進行規(guī)范操作，一貫都是在執(zhí)行著不做血型配對交叉試驗就發(fā)血的違規(guī)操作。而沒有經(jīng)過規(guī)范的試驗操作就直接發(fā)放的血液，被輸入了寇娜的體內(nèi)之后，最終釀成了這起人命關(guān)天的大禍。
目前寇娜的病情還在觀察恢復(fù)階段，王東海醫(yī)生告訴記者，由于以前沒有接觸過輸錯血的臨床病例，所以以后寇娜的病情是否會出現(xiàn)反復(fù)或者是留下其他的后遺癥，都還是一個未知數(shù)。
寇娜：
我從來沒有想到會出這樣的事情，現(xiàn)在人家剖腹產(chǎn)技術(shù)都很好，沒有想到會出這個事。更沒有想到會出輸錯血，這么大的事故。
解說：
記者了解到，寇娜的輸血事故發(fā)生之后，化驗員李亞軍被撤除工職，主治醫(yī)生李杰被記大過處分，院長也被撤職。而且在事發(fā)之后，這幾個人已經(jīng)先后離開了老河鄉(xiāng)，至今都不知去向。
在采訪中，老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院的一位不愿意留下姓名的醫(yī)生找到了記者，對記者透露了衛(wèi)生院內(nèi)部管理上存在的問題和一些不為人所知的秘密。
老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生：
(醫(yī)生李杰)她沒有醫(yī)生資格證，她說她有，其實都是自己造的假，都是套牌的。
記者：
什么叫套牌？
老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生：
套牌就是利用別人的畢業(yè)證復(fù)印以后，再帖上她的
照片、姓名，再重新復(fù)印，再交再去辦這個證，用復(fù)印件辦的證。
解說：
因為沒有見到醫(yī)生李杰本人，她的醫(yī)師資格證究竟是真是假我們無從考證。但當(dāng)記者問到，在剖腹產(chǎn)手術(shù)中，衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科醫(yī)生為何不給病人實行麻醉？這位醫(yī)生的說法讓人大吃一驚。
老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生：
如果用麻醉，麻醉費就讓麻醉醫(yī)生得到了，有些時候她一般都不用麻醉。這個收入她自己就可以得到。
解說：
據(jù)這位醫(yī)生透露，這起輸血事故的直接責(zé)任人化驗員李亞軍、婦產(chǎn)科醫(yī)生李杰平時的職業(yè)技能就很差，但這兩個人都已經(jīng)在衛(wèi)生院里工作多年。而且老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院將近30名員工大多數(shù)醫(yī)護人員還沒有上崗資格證。
老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生：
有證的大概是六七個人吧。
解說：
按照這位醫(yī)生的說法，老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院目前的醫(yī)護人員的總數(shù)不到30人，而持有職業(yè)資格證書的卻只有六七個人。也就是說具備專業(yè)醫(yī)護技能的人還不到全院職工的五分之一。
那么這位醫(yī)生反映的情況究竟是否屬實？如果屬實，這六七個醫(yī)護人員又該如何保障目前老河鄉(xiāng)32180多人的醫(yī)療衛(wèi)生和日常健康呢？作為老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院的主管部門，泌陽縣衛(wèi)生局對于老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院日常管理和醫(yī)護人員的職業(yè)資格的考證是否心中有數(shù)？對于這起輸血事故，他們又是有著怎樣的說法呢？
羅信國(泌陽縣衛(wèi)生局局長)：
化驗員沒有資格。
記者：
化驗員怎沒有資格怎么會在化驗?zāi)兀?
羅信國：
資格證正在考取，但是沒有批下來。但是一定要有資格證才能上崗，沒有資格證是絕對不允許上崗的。
記者：
那為什么化驗員他在上崗呢？
羅信國：
那他在上崗，說明院長不按操作規(guī)則辦。
解說：
泌陽縣衛(wèi)生局羅局長表示，老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院之所以出現(xiàn)這樣的輸血事故，完全是衛(wèi)生院內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致的，但是駐馬店中心血站也有責(zé)任。衛(wèi)生局的工作是無可挑剔，盡職盡責(zé)的。
就在2006年3月、7月兩個月間，衛(wèi)生局還曾經(jīng)專門組團對下屬的24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了大檢查。
記者：
那你們3月、7月先后兩次下去檢查，沒有發(fā)現(xiàn)這個檢驗員根本不具備檢驗的資格就在崗位上，這將近過去快一年的時間了，為什么沒有能夠及時處理這個問題？
羅信國：
有些問題它是不能夠及時發(fā)現(xiàn)的。
記者：
為什么不能夠及時發(fā)現(xiàn)呢？要什么時候才能發(fā)現(xiàn)呢？
羅信國：
你……
解說：
羅局長說輸血事故發(fā)生之后，衛(wèi)生局已經(jīng)對幾個事故責(zé)任人進行了嚴(yán)肅查處，該處理的已經(jīng)處理了，其他問題和衛(wèi)生局沒有什么關(guān)系。接著就匆匆離開了辦公室。
所以老河鄉(xiāng)衛(wèi)生院那位醫(yī)生反映的問題是否屬實，截止記者結(jié)采訪時，也沒有能夠從泌陽縣衛(wèi)生局得到相關(guān)證實。
主持人：
這樣的一場飛來橫禍不僅給寇娜的身體帶來了很大的傷害，同時也讓他的家人背負上了沉重的經(jīng)濟包袱�？苣仍卺t(yī)院的花費一部分是由鄉(xiāng)衛(wèi)生院來承擔(dān)的，而其余的一部分全部要由寇娜的家人去東拼西湊。
作為跟這樣的一起輸血事故有不可推卸責(zé)任的駐馬店中心血站，他們從事發(fā)的那一天開始到今天，竟然對這件事情一直是不聞不問，表現(xiàn)出了特別大的冷漠。
我們不禁要問，作為鄉(xiāng)衛(wèi)生院的這樣一個主管機關(guān)，他們除了下發(fā)過一紙紅頭文件，再解釋是怎么處理這件事情之外，難道就真的跟這件事情一點兒瓜葛都沒有嗎？不幸中的萬幸是寇娜活下來了，但如果是不幸發(fā)生了呢？這件事情又該怎么處理呢？
今天的《東方時空》就是這樣，感謝您的收看，再見。
來源:CCTV
