太醫(yī)走穴成巨富
都說《紅樓夢》是封建社會的百科全書，連古代“公務(wù)員”及其家屬享受公費(fèi)醫(yī)療的待遇，也提供了一例
《紅樓夢》里有個現(xiàn)象，因?yàn)閷こ�，大概未曾引起特別注意：凡榮國府里的主子們生病，照例都是總管房差人去傳太醫(yī)院的王太醫(yī)或張?zhí)t(yī)出診。第四三回里，賈母偶感風(fēng)寒，“穿著六品服色”的王太醫(yī)來了。賈母先同他寒暄，說起“當(dāng)日太醫(yī)院正堂有個王君效，好脈息”。王太醫(yī)忙躬身回答：“那是晚生家叔祖。”賈母聽了笑道：“原來這樣，也算是世交了�！睋�(jù)此一段對話，可知老太太還在做“榮國公”賈代善夫人時，甚至早在做“金陵世家史侯的小姐”時，就已經(jīng)有了丈夫或父親請?zhí)t(yī)看病的見聞，或許也包括自己亦由太醫(yī)看病的親歷。如今這位屬于晚輩的王太醫(yī)為賈母診脈處方后，又應(yīng)邀請，順便為賈璉的女兒巧姐兒看病，還說回頭“我送點(diǎn)丸藥來”，態(tài)度極為恭敬。
太醫(yī)上門把脈處方，還要送藥，如此周到的服務(wù)，該給多少報(bào)酬？答案在第五一回里，起因是晴雯凍著了，賈寶玉吩咐一個老嬤嬤“傳一個大夫，從后門悄悄的進(jìn)來瞧瞧”。等這位“亂用虎狼藥”的胡庸醫(yī)開了藥方后，大家都說不出該給他多少出診費(fèi)，寶玉問：“王大夫來了，給他多少？”畢竟老嬤嬤有資歷，見識多，笑著回道：“王大夫和張大夫每常來了，也并沒個給錢的，不過每年四節(jié)，一大躉兒送禮，那是一定的年例�！睋�(jù)此可知，像榮國府里這兩個一等
將軍（賈赦)和工部員外郎（賈政)的當(dāng)官的主子，連同他們有“誥命夫人”頭銜的母親與太太，照例都是享受公費(fèi)醫(yī)療的，所以不必付錢。但又如老嬤嬤也懂得的道理，以榮國府的門第，還得講究體面，因此逢年過節(jié)，得另外給這兩位盡心服務(wù)的“家庭醫(yī)師”送紅包，“才是我們這樣門戶的禮”。
都說《紅樓夢》是封建社會的百科全書，連古代“公務(wù)員”及其家屬享受公費(fèi)醫(yī)療的待遇，也提供了一例。
公費(fèi)醫(yī)療在體制上的支撐點(diǎn)，即所謂“醫(yī)在王官”，就是醫(yī)藥行政、醫(yī)療組織和醫(yī)學(xué)教育的主導(dǎo)權(quán)，都?xì)w政府掌握。據(jù)《周禮·天官》記載，這個制度遠(yuǎn)在西周就已經(jīng)確立：凡采集藥物，分科治病，以及醫(yī)士培訓(xùn)，都在“掌醫(yī)之政令”的醫(yī)師統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展，“凡邦之有疾病者，有疕瘍者造焉，則使醫(yī)（士)分而治之”。年終時還要根據(jù)治愈率，分別評定上士、中士、下士的職稱，他們的祿食就參照職稱發(fā)給。這是包括貴族、“國人”（自由民)在內(nèi)的城邦居民，都可享受醫(yī)士服務(wù)的情形，也可看做古代公費(fèi)醫(yī)療的雛形階段。
秦漢以降，醫(yī)藥事業(yè)不斷進(jìn)步，醫(yī)在王官的制度日益完善。試以唐宋為例，作一個概觀。
唐代的醫(yī)藥行政，隸屬于禮部的祠部，相當(dāng)于中央衛(wèi)生總署。另有隸屬于太常寺的太醫(yī)署，相當(dāng)于中央一級的醫(yī)學(xué)院，兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)教育和醫(yī)療組織兩種功能，正如現(xiàn)在之醫(yī)學(xué)院，必定有附屬醫(yī)院一樣，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院接受教育培訓(xùn)，同時參加臨床實(shí)踐，畢業(yè)后就有了提升做醫(yī)官的資格。現(xiàn)在我們把有處方資格的人稱作“醫(yī)生”，就是從古代醫(yī)學(xué)生參與治療活動的傳統(tǒng)沿襲而來。此外，翰林待詔院也擁有一批醫(yī)術(shù)精湛的名醫(yī)，大約可比醫(yī)藥研究院，這些翰林醫(yī)官一般多去性質(zhì)上屬于宮廷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的殿中省尚藥局輪值。宋代的醫(yī)事制度，有所改易，醫(yī)藥行政轉(zhuǎn)歸翰林醫(yī)官院掌理，太醫(yī)局照舊沿襲唐代太醫(yī)署的雙重職能。此外，也有屬于宮廷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的殿中省尚藥局和御藥院。
以醫(yī)療服務(wù)的對象看，這些中央級的機(jī)構(gòu)，各有制度劃定的對口單位。如唐代制度，凡京師百署官吏、宮廷宦官宮女、南衙衛(wèi)兵、各邊疆民族駐京人員等，看病服藥，都找太醫(yī)署。尚藥局除了為皇帝嬪妃、諸王公主服務(wù)外，禁軍官兵的醫(yī)療也歸它負(fù)責(zé)�！都t樓夢》里的賈母，既是賈赦、賈政兩位勛貴京官的母親，又是當(dāng)今皇上小老婆的祖母，雙重身份，所以得享受太醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。宋代，太醫(yī)局除沿襲為京師官吏、三學(xué)（太學(xué)、律學(xué)、武學(xué))師生治病的傳統(tǒng)外，駐京各部隊(duì)官兵統(tǒng)統(tǒng)劃入其服務(wù)范圍。其實(shí)中國自春秋以來，軍隊(duì)里都有醫(yī)療組織，假如在京軍人去太醫(yī)院看病，多半是部隊(duì)醫(yī)院未能治愈，向更高一級的醫(yī)院求助了。
以上是京朝官吏享受公費(fèi)醫(yī)療的情況。地方官吏吃藥看病，也是沾惠于這個醫(yī)在王官的體制。仍以唐宋為例，凡州府（宋時又加上“軍”一級行政設(shè)置)一級，都設(shè)有地方一級的醫(yī)學(xué)院，其領(lǐng)導(dǎo)和教師，既是執(zhí)掌地方醫(yī)藥行政的醫(yī)官，又是傳教醫(yī)學(xué)生的導(dǎo)師，一般多為太醫(yī)署畢業(yè)的學(xué)生。地方官吏及地方官辦學(xué)校的師生患病，就請他們治療�！端问贰し郊紓鳌防镉幸粋�實(shí)例：并州人馮文智，醫(yī)道世家出身，宋太宗時去汴京申請，通過考試成為太醫(yī)局學(xué)生，畢業(yè)后轉(zhuǎn)過兩次文職官階，其實(shí)本人一直在太醫(yī)局供職，“逾年轉(zhuǎn)醫(yī)官”，外放到并代地區(qū)主持地方醫(yī)政和醫(yī)學(xué)教育。當(dāng)時的府州知州折御卿，是宋太宗用來抵御契丹的干城。此人一直有病，被他治愈。折御卿為表示感謝，上表舉薦他的醫(yī)術(shù)，結(jié)果馮被調(diào)回太醫(yī)局，歷轉(zhuǎn)殿中省尚藥局、翰林醫(yī)官院等機(jī)構(gòu)，成為專為皇室服務(wù)的御醫(yī)�？墒钦塾湓侔l(fā)病時，地方醫(yī)官都未能治愈，適契丹來攻，折力疾從戰(zhàn)，竟卒于軍中。
這是一個太醫(yī)局學(xué)生熬出醫(yī)官資格以及步步升遷的經(jīng)歷，似也能說明當(dāng)時太醫(yī)院的醫(yī)療水平，一般而言要高于地方醫(yī)學(xué)院，起碼它分科很細(xì)，有益于培養(yǎng)出一批�？迫瞬��！短茋费a(bǔ)》里，有一個實(shí)例：太醫(yī)院的醫(yī)官王彥伯醫(yī)術(shù)精湛，求診者眾，甚至其不當(dāng)值的時間，也常有人跑到他家里去請脈求方，而且往往誤造其鄰居給事中鄭云逵家，弄得鄭給事不勝其擾。這也說明京朝官看病，相對來說比地方官看病方便。此外，當(dāng)時還常有來自西域、天竺的醫(yī)生在太醫(yī)院從事醫(yī)學(xué)交流等活動，這也給京朝官吏提供了使用國外醫(yī)術(shù)和藥物的機(jī)會。劉禹錫寫過一首《贈眼醫(yī)婆羅門僧》：“三秋傷望眼，終日哭途窮；兩目今先暗，中年似老翁�？粗鞚u成碧，羞日不禁風(fēng)。師有金蓖術(shù)，如何為發(fā)蒙。”看來他曾患有白內(nèi)障或眼底動脈硬化癥之類，經(jīng)過正在京師行醫(yī)的古印度醫(yī)僧采用“金蓖術(shù)”治療，頗有效果。
公辦醫(yī)療和便民藥房最終都成為國家財(cái)政漏厄的大篩子
各種旨在方便貧民就醫(yī)、緩和社會矛盾的公辦醫(yī)療和便民藥房，最終都成為國家財(cái)政漏厄的大篩子
古代公費(fèi)醫(yī)療與普通民眾之間，除了服役期間的農(nóng)民、在監(jiān)收押的囚犯及嫌疑人等得享受官醫(yī)服務(wù)外，還有其他多種聯(lián)系。隋唐以前，私人行醫(yī)限制極嚴(yán)，山鄉(xiāng)僻壤政府管不到，城市貧民又無錢請官醫(yī)看病，成為一個嚴(yán)重的社會問題。這個空白，往往由寺廟宮觀的僧道填補(bǔ)，借此感化民眾信教。一些巫術(shù)邪教性質(zhì)的組織，也常常借符水禁咒免費(fèi)治病，作為聚募徒眾的手段，如東漢后期的黃巾暴動，最初就是從治病傳道起步的。在經(jīng)濟(jì)落后的古代，人口是最寶貴的生產(chǎn)力和兵賦資源，所以有眼光的統(tǒng)治者多注重人戶保養(yǎng)；同樣，反叛者常借免費(fèi)治病以廣宣傳，嘯聚勢力，也在不斷提醒善于汲取歷史教訓(xùn)的政府�！段簳肪砹d，北魏顯文帝曾發(fā)布詔令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣醫(yī)就家診視，所需藥物任醫(yī)量給之�！焙髞砦盒涞塾置t(yī)署，“于閑敝處別立一館，使京畿內(nèi)外疾病之徒，咸令居住，嚴(yán)敕醫(yī)署，分師療治，考其能否而行賞罰”。筆者寡聞，竊以為這很可能是歷史上最早的專門收治貧困患者的國立公費(fèi)醫(yī)院。與北朝相對立，南朝齊也設(shè)有“六疾館”，專門收治無錢療病的窮人。
唐代前期，由fo寺創(chuàng)辦的“悲田坊”和政府創(chuàng)辦的“養(yǎng)病坊”并存，都是免費(fèi)收治貧困患者的醫(yī)院，后來悲田坊都由政府接辦，統(tǒng)一改稱養(yǎng)病坊。據(jù)《唐會要》卷四九載，這種收容貧民看病的公費(fèi)醫(yī)院，遍及各州郡，經(jīng)費(fèi)從指定的官田稅賦中支出。宋承唐制，繼續(xù)興辦這類能給貧民提供最低醫(yī)療保障的醫(yī)院，完全由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)的叫“安濟(jì)坊”，制度上要求各州縣都有一所；此外又鼓勵私人集資舉辦慈善性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，叫“養(yǎng)濟(jì)院”，政府在醫(yī)療人員和藥物供應(yīng)等方面給予支持。這類旨在方便貧民就醫(yī)、緩和社會矛盾的公費(fèi)醫(yī)療制度，到元明時代還繼續(xù)存在。明代嘉靖時來廣州一帶游歷的西方傳教士克路士，曾撰文介紹地方政府收治貧困病殘患者的情況：“賦稅監(jiān)督官（即布政司)下令把他們收納到皇帝的醫(yī)院。因?yàn)榛实墼诟鞒鞘卸荚O(shè)有大醫(yī)院，其中有很多房間……被接納入院的人都登記入冊。每年醫(yī)院的官員要報(bào)告花費(fèi)數(shù)字和救濟(jì)貧病的情況，如有差誤或玩忽職守，那他們就因此受到嚴(yán)懲”。（何高濟(jì)譯《十六世紀(jì)中國南部行紀(jì)》，中華書局，1990)
收治貧困患者的審批條件很嚴(yán)格，所以從唐代起，歷朝政府又多以頒發(fā)常用藥典、提供廉價藥物等辦法，盡可能降低民眾求醫(yī)服藥的支出。如唐玄宗曾親制《廣濟(jì)方》五卷，頒示天下，要求各郡縣于村坊要路榜示宣布。唐德宗也編制過《集要廣利方》，共含五百八十六個處方，頒于通衢，用意是讓百姓免去求醫(yī)診脈，徑照處方買藥。
到了宋代，又有更先進(jìn)的配套措施，就是對藥物購銷實(shí)行國家壟斷，統(tǒng)一管理市場藥價。北宋王安石改革時，鑒于生藥售賣中以次充好、夾帶偽劣、坑害顧客的弊病極多，遂在京城汴梁首創(chuàng)太醫(yī)局熟藥所，專售成藥和中藥飲片，配制方法都按標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)掌握，售價只有市價的三分之一，制藥和供貨都由太醫(yī)院主管。其后，這種平價藥房又從京師推廣到各州縣，盡管講明是“天子賜錢合藥，惠及百姓”的公共醫(yī)藥性質(zhì)，不許贏利，但因?yàn)閺V受民眾歡迎，生意興隆，還是有錢可賺。如宋徽宗政和四年（1114)，僅汴京的五家平價藥房，一年就贏利四十萬錢，為此還受到尚書省指責(zé)：“非創(chuàng)制惠民之意�！彼问夷隙珊�，官辦熟藥所改名醫(yī)藥惠民局，要求各州軍至少都有一所，在質(zhì)量、專利、作息等方面，都訂有嚴(yán)格的制度。如紹興六年（1136)十月初八有詔：“熟藥所、和劑局、監(jiān)專公吏輪留宿值。遇夜，民間緩急贖藥，不即出賣，從杖一百科罪�！庇冒自捳f，這就是確保通宵營業(yè)的便民藥房了。
然而，官辦公共醫(yī)藥最終也是跳不出“靡不有初，鮮克有終”的周期率。經(jīng)管官員業(yè)務(wù)不通，管理混亂，損公肥私卻個個都是好手，“弊端百出，往往為諸吏藥生盜竊”（周密《癸辛雜識·別集》)，剛才以《清明上河圖》舉例說明太醫(yī)們搞第二職業(yè)，看病處方之外，還兼賣藥，其藥品貨源，就是官辦藥局體制內(nèi)的一個黑洞。偷盜以外，還有調(diào)包，比如“以臺附易川附，
樟腦易
片腦”等等，手法多樣，“囊囊為奸，朝廷莫之知，亦不能革也”。據(jù)俞文
豹《吹劍錄·外集》稱，到后來這些藥房“所賣者，唯尋常粗藥，缺者多而贖者亦罕。一局輸費(fèi)，為數(shù)不貲。民受其名，吏享其實(shí)”�！岸既酥^‘惠民局為惠官局，和劑局為和吏局’”。南宋后期，有太府寺少卿（工商總局副局長)葛洪上奏：“惠民五局，以偽藥出賣。”國營藥房也出現(xiàn)了假藥，可知進(jìn)貨渠道已在官商勾結(jié)中被不法奸商侵入。統(tǒng)而言之，歷代各朝，規(guī)模不同的公費(fèi)醫(yī)療和公共藥政，結(jié)果都難免陷入千瘡百孔的泥沼，成為國家財(cái)政漏厄的一個大篩子。
《金瓶梅》里縣署醫(yī)院和醫(yī)官的描寫
其實(shí)地方醫(yī)官中，也不乏杰出人才。如南宋建康府醫(yī)官陳自明、元代南豐州醫(yī)官危亦林、趙州醫(yī)官王好古等，都是中國醫(yī)學(xué)史上的名人。地方政府的主官，照例都帶有中央職銜，也可視情況需要，請求太醫(yī)來地方上給自己看病。如《續(xù)資治通鑒長編》卷一七七記，北宋韓琦知并州時，曾以患病而又不便離職為由，點(diǎn)名要太醫(yī)局的齊士明來并州。翰林醫(yī)官院說齊士明正在為皇上診脈，不便離開。宋仁宗得知后，立命內(nèi)侍“押”齊士明前往并州。有時皇帝在獲知地方官患病時，還會主動傳旨派太醫(yī)出診。如宋真宗時，鄧州觀察使錢若水患病，“遣
中使領(lǐng)太醫(yī)往視”（同前書卷五四)。
縣一級沒有醫(yī)學(xué)院校，但也有縣署機(jī)關(guān)醫(yī)院。比如《續(xù)資治通鑒長編》卷三三五記載的北宋制度，縣一級的官醫(yī)配置，是每一萬戶一至五人，遇缺即補(bǔ)。他們必須是太醫(yī)院或地方醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，除了從事醫(yī)療活動外，還負(fù)責(zé)收采藥物、指導(dǎo)防疫、驗(yàn)發(fā)行醫(yī)和開設(shè)藥房的執(zhí)照、處理醫(yī)療事故等一切相關(guān)事務(wù)。這種體制一直維持到清代。吳趼人《二十年目睹之怪現(xiàn)狀》第八六回，就有一個例子：某道臺的兒子褚迭三仗父親權(quán)勢，擅自行醫(yī)，把人家的一個小孩子醫(yī)壞了。雙方鬧到上�？h醫(yī)官那里，“評論他的醫(yī)方，指出他藥不對癥的憑據(jù)”，可見縣署醫(yī)官也須是內(nèi)行，但專業(yè)水平一般又不如州府醫(yī)官。
上述這種縣署醫(yī)院兼醫(yī)藥行政管理的機(jī)構(gòu)，一般多設(shè)在州縣衙署的大門旁邊，或者干脆就是縣衙大墻的“破墻開店”，一方面承擔(dān)縣署官吏的公費(fèi)醫(yī)療活動并受理醫(yī)藥行政事務(wù)，另一方面也為民眾看病，乃至出診，當(dāng)然這就要收錢了。明代海瑞在任淳安知縣時，寫過一篇《興革條例》，在“醫(yī)官常例”名目下，有“醫(yī)生四名”的記載。當(dāng)時淳安縣的壯丁名額約四千人，推算全縣的戶數(shù)，至多不會超過五千戶。四五千戶的小縣就有四個官醫(yī)編制，比起宋代，應(yīng)該說有所進(jìn)步。
《金瓶梅》里，就有一個縣級醫(yī)官的寫照：且說生藥鋪老板西門慶行賄買官，當(dāng)上清河縣掌刑副千戶以后，馬上就享受起了公費(fèi)醫(yī)療。妻妾兒女生病，都請縣署醫(yī)官任后溪出診。第七十五回中，吳月娘慪氣生病，西門慶正在衙門里審案子，午后回家得知，忙叫琴童“快騎馬往門外請任老爹……”等到后晌，琴童回報(bào)：“任老爹在府里上班，未回來。他家知道咱這里請，說明日任老爹絕早就來了�！惫�，第二天一早，任醫(yī)官就騎馬來了，還直打招呼：“昨日……學(xué)生該值，至晚才到家，見尊刺（名片)，今日不俟駕而來�！� 一位清河縣機(jī)關(guān)醫(yī)院的主治大夫，要“在府里上班”，有時還要“該值”，就是值夜班，“至晚才到家”。照理說，看病應(yīng)在任醫(yī)官“該值”的時間，徑去“醫(yī)學(xué)” 即醫(yī)院掛號，可吳月娘是有身份的“官員家屬”，不便拋頭露面，而西門慶又要在妻妾面前擺派頭，讓仆役拿著名片去請他出診。任醫(yī)官自稱“學(xué)生”，是曾在太醫(yī)院或地方醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的口吻。待診脈看相，開出“安胎理氣和中養(yǎng)榮蠲痛之劑”后，西門慶還派琴童跟著他去取藥。照說西門慶家是開藥房的，有的是藥，所以這個情節(jié)挺能折射副千戶公私分明的認(rèn)識：現(xiàn)成的公費(fèi)醫(yī)療為何不吃？但是我們又可以看到，任醫(yī)官僅對付西門慶一家，內(nèi)、婦、兒科樣樣都看，卻沒見他治愈過哪一個人的病。
國家包干官吏的醫(yī)療之外，一定品秩以上的官員，還可經(jīng)常獲得以皇帝名義賜給的各種時令保健防疫藥物。許多古人文集中，都有《謝賜藥表》一類文章，頗似現(xiàn)在機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位定期發(fā)放防護(hù)藥品。唯當(dāng)時講究感恩戴德，所以領(lǐng)到藥品后，照例要履行一道上表感謝的手續(xù)。在各級地方政府中，這也是一項(xiàng)經(jīng)常性的工作。如《唐六典》卷三十記:“凡諸州每年任土所出藥物可用者，隨時收采，以給人之疾患，皆預(yù)合
傷寒、時氣、瘧、痢等藥，部內(nèi)有疾患者，隨須給之�！�
官員家屬享受公費(fèi)醫(yī)療的條件限定，這方面的史料我尚未看見�！度莆摹防镉幸黄n翃謝皇帝賜藥的表狀，提到“并賜臣母中國太夫人口脂一合、面脂一合”云云，大約只有那些有“誥命”的家屬，才是制度明確可以享受公費(fèi)醫(yī)療的對象。但實(shí)際操作中并非如此，如前引《紅樓夢》里，連還在襁褓中的巧姐兒也由太醫(yī)看病，并服用他送來的丸藥。至于西門慶的妻妾兒子，更不可能有什么“誥命”。這奧妙，也就像現(xiàn)代公費(fèi)醫(yī)療制度在實(shí)行中存在的問題一樣。而王太醫(yī)、任醫(yī)官之類，慷公家之慨，自己則能落得收受財(cái)禮的實(shí)惠。
衙門式的管理程序和運(yùn)作機(jī)制，客觀上抑制了公辦醫(yī)療水平的提高，難怪李時珍要辭職下海
以筆者有限的見聞，古代的機(jī)關(guān)考勤與醫(yī)事制度關(guān)系不大，不比現(xiàn)在的病假申請，都要指定的公費(fèi)醫(yī)療就診醫(yī)院出具病假證明。但碰到一些重要關(guān)口，比如有的官員年紀(jì)大了，逢考滿銓敘時，理論上講應(yīng)對其健康狀況作出判斷；又比如有的官員投機(jī)取巧，嫌眼下的職務(wù)不好，或有過犯即將暴露，便請求病退，以后再找機(jī)會復(fù)仕。作為應(yīng)對措施，也要有醫(yī)學(xué)角度的專業(yè)評判，等等。逢這種情況，照例要有醫(yī)官參與“體量”。為防止地方上的醫(yī)官通情作弊，通常都是中央醫(yī)療機(jī)構(gòu)派專家主持會診或體檢。《續(xù)資治通鑒長編》卷一二八里，就有一段代理翰林醫(yī)官使（正七品主任醫(yī)官)姚可久“赴陜西體量藩部公事”的記錄。
