上次課講到了陽明實(shí)證，陽明實(shí)證中的陽明腑實(shí)證，也就是三承氣湯證。構(gòu)成三承氣湯一定有兩組證候，(1) 全身毒熱內(nèi)盛的證候，(2) 腹部的實(shí)證體征。如果只有熱盛，而沒有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，充其量只能診斷為陽明熱證，如果只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，而沒有全身熱毒內(nèi)盛這樣的證候，充其量只能診斷為雜病的實(shí)證的腹?jié)M，而不能說它是陽明腑實(shí)證。所以要診斷為陽明腑實(shí)證的話，必須熱盛的癥狀和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組癥狀都存在。三承氣湯的適應(yīng)證在《傷寒論》的書中條文非常散亂，涉及到的條文也非常多，我們學(xué)習(xí)的時候不便于歸納總結(jié)，所以我在這里給大家列了一張表。
上次課我們從全身熱盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，一一把三個承氣湯的適應(yīng)證作了對照。全身熱盛的證候，包括身熱，汗自出，不惡寒反惡熱，還有精神神志癥狀以及一些其他的癥狀。從發(fā)熱來講，由白虎湯適應(yīng)證的，或者說白虎加人參湯適應(yīng)證的熱結(jié)在里、表里俱熱，到調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的蒸蒸發(fā)熱，到大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，這是熱邪由彌散到內(nèi)斂的不同階段。所以你看到一個高熱的病人，那你就琢磨琢磨他他熱邪是彌散的呢還是內(nèi)斂的，是彌散到內(nèi)斂的中間階段呢？還是完全已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂，已經(jīng)出現(xiàn)了典型的大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，然后你再決定用白虎湯清熱，還是用調(diào)胃承氣湯瀉熱，還是用大承氣湯瀉熱通腑。這是從熱的角度來說。
| 白虎湯適應(yīng)證(白虎加人參湯) | 熱結(jié)在里、表里俱熱 |
| 調(diào)胃承氣湯 | 蒸蒸發(fā)熱 |
| 大承氣湯 | 日晡所發(fā)潮熱(熱邪由彌散到內(nèi)斂) |
從汗出的角度來說，三個承氣湯的適應(yīng)證都有多汗，只不過是大承氣湯的適應(yīng)證已經(jīng)到了陽明腑實(shí)證的后期，全身津液有所耗傷，化源不足，所以他全身的多汗的癥狀可能表現(xiàn)得不特別突出，但是有明顯的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。這是陽明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現(xiàn)。
三個承氣湯證都是里有熱而表無寒，它們都是但熱而不寒的。三個承氣湯的適應(yīng)證都有精神神志癥狀，這是由于陽明經(jīng)別上通于心，當(dāng)陽明實(shí)熱內(nèi)盛，陽明濁熱循經(jīng)上擾心神就可以出現(xiàn)心煩和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主語言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語。而在大承氣湯的適應(yīng)證中，精神神志癥狀最重，以致到了獨(dú)語如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安，這已經(jīng)是熱盛神昏的一種表現(xiàn)了。至于其他癥狀，大承氣湯的適應(yīng)證包含的其他癥狀還比較多，那是陽明燥熱迫肺可以見到喘，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃柮髟餆嵯聜文I之陰，肝腎陰精不足，目睛失養(yǎng)可以出現(xiàn)目中不了了，睛不和，直視。上述的癥狀上次課說了，這只是全身熱盛的證候，如果要用承氣湯的話，必須結(jié)合腹部的實(shí)證表現(xiàn)。
從腹部的實(shí)證表現(xiàn)來說，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是最輕的，大承氣湯的適應(yīng)證是最重的，而小承氣湯的適應(yīng)證是腑氣不暢、腑氣不通的癥狀，要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證要明顯得多。因此我們覺得調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱盛為主，而小承氣湯的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主，而大承氣湯的適應(yīng)證既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重。這樣我們在臨床上用這三個方子，就容易區(qū)別得比較清楚，是瀉熱的就用調(diào)胃承氣湯，是通便的就用小承氣湯，是既瀉熱又通便的就用大承氣湯。
| 調(diào)胃承氣湯 | 熱盛為主 |
| 小承氣湯 | 腑氣不暢為主 |
| 大承氣湯 | 既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重 |
| 桃核承氣湯(調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝) | 太陽蓄血證，血和熱剛剛開始凝結(jié)，熱重且熱勢急 |
張仲景非常清楚這三個方子的區(qū)別，所以在太陽病篇講到桃核承氣湯的適應(yīng)證，它是治療太陽蓄血證，血和熱剛剛開始凝結(jié)，熱重而且熱勢比較急，瘀血剛剛形成的證候，我們用的治療原則是什么呢？瀉熱為主，兼以化瘀。你看張仲景瀉熱用的什么方子？桃核承氣湯里頭的基礎(chǔ)方是調(diào)胃承氣湯，加桃仁來化瘀，加桂枝來開結(jié)，所以仲景非常清楚桃核承氣湯是瀉熱為主，兼以化瘀，必須用調(diào)胃承氣湯瀉熱為主。
后面會提到一個麻子仁丸，這方子在中藥和方劑里都學(xué)過，麻子仁丸是通便的，治療小便多，大便干燥的，全身的毒熱癥狀非常不明顯。通便為主的麻子仁丸是什么藥物組成的呢？二仁一芍小承氣，麻子仁、杏仁兩個仁，一個芍就是一個芍藥，養(yǎng)血滋陰，再配合小承氣，所以麻子仁丸是通便的。由此我們可以清楚的知道，張仲景用了調(diào)胃承氣湯重在瀉熱，而小承氣湯重在通便。
后世溫病學(xué)家在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上，有不少加減方，像增液承氣、導(dǎo)赤承氣等等，而溫病學(xué)里用謂胃承氣不在于通便，而在于瀉熱，瀉毒熱，所以溫病學(xué)里用謂胃承氣的機(jī)會是非常非常多的。
下面談www.gydjdsj.org.cn/kuaiji/到了陽明腑實(shí)證三個承氣湯證的大便的情況。調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證提到了不大便，就是不下，小承氣湯適應(yīng)證提到了大便硬，大承氣湯適應(yīng)證提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，應(yīng)當(dāng)說它不是指的大便的性狀，因?yàn)榇蟊銢]有排出體外的時候，我們不知道它是什么樣的性狀，而應(yīng)當(dāng)是指的燥結(jié)的程度。大承氣湯有燥屎，大承氣湯證有燥屎，它當(dāng)然燥結(jié)的程度最重。小承氣湯適應(yīng)證中大便硬，代表燥結(jié)的程度已經(jīng)不輕了，但是不如大承氣湯適應(yīng)證重，而調(diào)胃承氣湯它只是說不吐、不下，沒大便，它并沒有說有燥屎，大便硬，說明它主要是熱盛大便燥結(jié)的程度還不明顯，所以以此來提示這個病的病性，而不要把它理解成具體的大便的性狀。
過去有一位老師講課，說大承氣湯適應(yīng)證的屎球，張仲景說五六枚，原文中確實(shí)有燥屎五六枚這樣的話，到時我們看原文的時候再談怎么理解它，說大承氣湯適應(yīng)證的大便就像屎球一樣，就像糞球一樣，糞蛋兒一樣，解到便盆里叭叭有聲，拿腳都踩不破的。我想他是一種想像，他不可能去踩糞球能不能踩破，實(shí)際上用了大承氣湯以后，不管是屎球還是屎條，都是干稀夾雜排出來了，你怎么能找得著屎球呢。因此我強(qiáng)調(diào)它不是指的大便的性狀，而是指的燥熱阻結(jié)的程度。在小承氣湯適應(yīng)證中有下利，在大承氣湯適應(yīng)證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。這個大便乍難乍易是什么回事呢？這個下利是怎么回事？前代的醫(yī)家說這叫熱結(jié)旁流，現(xiàn)在有人說這叫上結(jié)下流，我過去講課時就講到過上結(jié)下流，我今天不用這樣的詞匯，我只是覺得燥熱逼迫津液可以外越，使皮膚這個半透膜通過出汗的方式，來散熱來排毒，燥熱逼迫津液也可以通過下泄，利用腸道的半透膜分泌大量的腸液，來達(dá)到排熱，來達(dá)到泄毒的效果，應(yīng)當(dāng)說這是機(jī)體自己排泄毒熱的一種方式。
我們熱了，吃刷羊肉，吃水煮魚，又熱又辣，體內(nèi)熱量增多了，你這個熱怎么散？我們?nèi)俗约簳龊�，出汗本身就是散熱，就知道他體內(nèi)代謝旺盛了，產(chǎn)熱增多了。同樣的道理，體內(nèi)熱盛的時候它就可能使腸壁的半透膜來通過分泌大量的腸液排泄體內(nèi)的毒熱，因此排出來以后，就是下利清水、色純青。但是這種傷津耗液的程度比出汗更嚴(yán)重，因?yàn)槟c液含有大量的電解質(zhì)啊，很快 會導(dǎo)致亡陰失水，導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，所以到了少陰病篇，由下利清水、色純青，心下必痛，急下之，要大承氣湯，要急下陽明以救少陰。所以下利清水、色純青的這種證候是傷陰最嚴(yán)重的。
接著談陽明燥熱傷津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它還可以逼迫津液偏滲，逼迫津液偏滲它表現(xiàn)是什么呢？表現(xiàn)了多尿。這是我們通常想不到的事情，通常說陽明里熱里實(shí)，當(dāng)然是小便短赤了，太陽病篇還提到了頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。
我們提出了一個發(fā)燒的病人，一個頭痛的病人，一個不大便的病人，你知道這是陽明里熱所造成的？還是太陽表邪所造成的？要看看小便。小便短赤的，是陽明里實(shí)熱，小便清長的，是太陽有表邪，太陽有表邪，有頭痛，有發(fā)熱。太陽有表邪，正氣抗邪，陽明里氣升降失調(diào)了，胃腸蠕動緩慢了，所以有好幾天不大便，有的人得了感冒經(jīng)常好幾天不大便，這個時候陽明里有熱結(jié)呢，還是太陽有表邪��？看看小便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以給我們通常的印像是，陽明腑實(shí)證應(yīng)當(dāng)是小便短赤，我們在臨床上看到的也確實(shí)如此，可是在《傷寒論》原文中，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利，就是小便還要多，小承氣湯適應(yīng)證中居然提到了小便數(shù)，大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利或小便不利，這是怎么回事？大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，這顯然是內(nèi)熱盛，全身津液已經(jīng)損傷，化源不足的表現(xiàn)，我們完全可以理解。為什么可以出現(xiàn)尿多呢，小便利呢？這是因?yàn)樵餆岜破冉蛞浩珴B所造成的，體內(nèi)有熱，機(jī)體就要給熱尋找一種出路，逼迫津液下滲的是下利清水、色純青，它也可以逼迫津液偏滲，就導(dǎo)致小便多，短赤，所以尿多也罷，汗多也罷，下利清水、色純青也罷，都是機(jī)體排泄毒熱的一種自我排毒方式。
什么樣的人表現(xiàn)為多汗，什么樣的人表現(xiàn)為多尿，什么樣的人表現(xiàn)為下利清水、色純青，這可能和他的身體素質(zhì)有關(guān)。當(dāng)熱盛的時候，如果這種人熱一盛，他就表現(xiàn)了周圍血管擴(kuò)張為主，汗腺分泌旺盛為主，那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿�！秱摗吩睦餂]有把多汗和多尿?qū)懺谝粋�條文里的。有的人里熱盛的時候，他表現(xiàn)為內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主，也就是他熱在里，內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主，這就使腎的灌流量增加，腎的灌流量增加，他就可以表現(xiàn)為多尿。多汗也罷，多尿也罷，都是陽明燥熱，損傷津液的一種方式，一種途徑，而我們通過多汗知道里熱盛，通過多尿也知道在里的燥熱盛，所以多尿和多汗的診斷是一樣的。
《醫(yī)宗金鑒》里有一句話，“小便數(shù)多知便硬”，這個從沒有其他特別特殊的證候，好幾天不大便，這個大便是不是已經(jīng)結(jié)硬了呢，你觀察觀察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已經(jīng)結(jié)硬了，我們講原文還會講大便和小便之間的關(guān)系。
關(guān)于飲食，在《傷寒論》原文中，小承氣湯適應(yīng)證和大承氣湯適應(yīng)證相比較，因?yàn)檫@兩個適應(yīng)證都有腑氣不暢的比較重的證候。什么情況下選小承氣湯？什么時候下選大承氣湯呢？那就是說大承氣湯適應(yīng)證腑氣不暢更嚴(yán)重一些，由于腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此他不能食，小承氣湯的適應(yīng)證相對來說雖然也是腑氣不暢為主的，但是相對來說，胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴(yán)重，所以他能食，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證為什么不說飲食呢？因?yàn)楦瓪獠粫车陌Y狀并不嚴(yán)重，所以調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證并不影響飲食，它主要是熱盛。
關(guān)于脈像都提出了里實(shí)的證候，這個我們一看就知道。關(guān)于舌像，我們這個表上沒有寫，而給大家列印的表上有了，舌像，《傷寒論》里沒有提到，但是我們根據(jù)臨床觀察，給大家補(bǔ)充進(jìn)去的。這樣的話，我們已經(jīng)把三個承氣湯的適應(yīng)證的病機(jī)都談過了，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，里實(shí)初成，它必須有實(shí)，沒有實(shí)，不能瀉下。小承氣湯的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)了實(shí)邪痞結(jié)、腑氣不暢，沒有強(qiáng)調(diào)熱。大承氣湯適應(yīng)證既強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，又強(qiáng)調(diào)了腑氣壅滯，熱和腑氣不利兩者俱重，兩者都比較重。這樣的話，病機(jī)都辨出來了，實(shí)際上辨證也就辨出來了。
治法，調(diào)胃承氣湯是瀉熱為主，輔以調(diào)暢胃氣；小承氣湯是破滯除滿、通便瀉熱，就是強(qiáng)調(diào)了通便，而把瀉熱放到了次要的地位。大承氣湯是攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)，兩個功能兼?zhèn)洹?p>藥物組成大家都非常清楚，調(diào)胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草，芒硝是咸寒軟堅(jiān)潤下的，在中藥學(xué)里頭都學(xué)過；大黃是瀉熱通便的，它有化瘀、涼血、止血等等功能。大黃和芒硝相配，確實(shí)瀉下力量很強(qiáng)，既瀉下又通便，直下腸胃，作用很迅速，可是這個方子的作用是什么？芒硝這個藥，它是溶于水而不被腸壁所吸收的，沖服以后，它在腸道之內(nèi)形成一個高滲狀態(tài)，形成高滲狀態(tài)以后就促使我們的腸壁大量的分泌腸液，于是就在腸壁分泌腸液的過程中，把體內(nèi)的熱邪，體內(nèi)的毒素，通過腸壁這個半透膜排入腸道，通過大便排出體外，這就是用芒硝的目的，所以我們在上課的時候，我曾經(jīng)說，中醫(yī)是一個很仁慈的醫(yī)學(xué)，它從來都是給邪氣以出路的，邪氣在體表，我用發(fā)汗的方式把你帶出去，還要給發(fā)點(diǎn)路費(fèi)。路費(fèi)是什么？，我們要出汗，不是要損傷一點(diǎn)津液嗎，汗是津液變的，所以我們付出一點(diǎn)津液的代價，把邪氣給你送出去。用發(fā)汗的方式，那么熱毒在體內(nèi)，我們又通過腸壁的分泌，我說芒硝是發(fā)腸管的“汗”，這個話大家不要寫在書上，也不要寫在筆記上，這個意思大家能夠明白，我們用是通過腸壁的半透膜，通過腸壁發(fā)汗，這個話能夠明白意思，千萬別笑話我說這句話，然后使體內(nèi)的掃毒就近的通過腸壁分泌出去，排出體外，用芒硝的作用在于瀉熱，就是這個意思。
可是大黃、芒硝一塊兒用，直下腸胃，半個小時就拉出去了，腸壁還沒有分泌多少液體，就拉出去了，它不能夠把體內(nèi)的毒熱排出體外，怎么辦？加一個甘草，使藥效溫和，使藥物作用持續(xù)時間延長，所以調(diào)胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥，不用甘草駕馭這兩個藥，大黃是將軍，它攻城陷陣，瀉下逐熱有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草來駕馭它，就大黃、芒硝兩個藥同用，直下腸胃，它不能把體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外，所以調(diào)胃承氣湯之所以瀉熱，就是這三個藥的很巧妙的配合。
小承氣湯就不同了，它有的枳實(shí)、厚樸配大黃，它不加芒硝，為什么？它不需要發(fā)腸管的“汗”來清瀉體內(nèi)的毒熱，我跟你們好像可以這么說，可以發(fā)腸管的“汗”，可這話都錄在盤上了是不是，那么多人就都知道了，我想能夠看到盤的朋友，你們理解我的意思，不要笑話，怎么中醫(yī)學(xué)院的郝老師，居然說發(fā)腸管的“汗”，實(shí)際上就是用芒硝，在腸道形成高滲狀態(tài)，使腸壁分泌增多以后，把體內(nèi)的毒熱、毒素滲入腸道，這個意思不是發(fā)腸管的“汗”，就這么個意思。而小承氣湯呢，它顯然不是要排泄毒熱，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳實(shí)、厚樸來促進(jìn)腸蠕動，來增加腸道的張力，加上大黃，也是起一點(diǎn)瀉熱的作用，這樣的話就很好的起到了通腑、通便的效果。大承氣湯既瀉熱又通便，把大黃、芒硝同用，再加上枳實(shí)、厚樸來促進(jìn)腸蠕動，增加腸道的張力，所以瀉熱通便同用，那么大家又說了，我想提高大承氣湯的瀉熱的力量，體內(nèi)的毒熱很盛，我想提高大承氣湯的瀉熱的力量，能不能加甘草讓它作用慢一些，然后使體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地通過腸道排出體外，能不能加甘草？完全能！！這就是后世溫病學(xué)家的三一承氣湯，就是大承氣湯枳實(shí)、厚樸、大黃、芒硝，再加一味甘草，這就更好的起到了瀉熱的作用。你不要以為加上一味甘草甘緩了，這個甘緩，卻是使它的藥物作用時間延長，藥效溫和，能更好的起到了瀉熱的作用。
溫病學(xué)中為什么要用三一承氣湯，把三個承氣湯合在一起了，三個承氣湯不就一共用了五個藥嗎，合在一起，不就叫三一承氣湯嗎？它就是為了瀉熱為主。好，三個承氣湯的適應(yīng)證，我們用畫表的方式，跟大家歸納完了。
通過歸納的結(jié)果，今后在臨床上再用這三個承氣湯時，就可以不必要用痞滿的用小承氣，燥實(shí)的用謂胃承氣，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱重的用大承氣，可以不用這樣的話來描述了。熱盛的要泄熱，用調(diào)胃承氣湯，大便不通為主的，我要通腑，用小承氣湯。而熱盛和腑氣不暢兩者都重的，我要用大承氣湯。如果是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢，而你又特別想增強(qiáng)這個方子的瀉熱效果的，就用三一承氣湯。這樣的話，我們看看講義的原文。
278 條，講義的108 頁，“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”在太陽病的病程中，這個病人過了三天之后，用過發(fā)汗的方法，病情沒有解除，這個時候熱型發(fā)生了變化，蒸蒸發(fā)熱，就是里熱盛熾的樣子，我們講義上把它解釋為，發(fā)熱如熱氣蒸騰，從內(nèi)外達(dá)之像，這是沒有脫離蒸蒸這個詞的這個字義。其實(shí)蒸蒸這個字，怎么寫都可以，聯(lián)綿字無定字，你也可以寫成這個字，不加草字頭。蒸蒸發(fā)熱是里熱熾盛的樣子，這么解釋就可以了，這正是熱邪由彌散到內(nèi)斂的的過程中，由熱結(jié)在里、表里俱熱的白虎加人參湯證發(fā)展到熱邪和陽明的糟粕相結(jié)之后，熱邪已經(jīng)收斂的一種熱型，但是里熱還是很盛的，叫做里熱熾盛，24 小時都在發(fā)熱，所以這個時候他說“屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”，強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的熱。
249 條，“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。”這個強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中應(yīng)當(dāng)有腹?jié)M這樣腑氣不暢的癥狀，盡管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較，不是最嚴(yán)重的，但是你要用調(diào)胃承氣湯的話，也一定要有腹?jié)M。
207 條，“陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”不吐是說明沒有瀉下的禁忌證，因?yàn)楹竺鏁岬健?span>陽明病，其人嘔多不可下”，有嘔吐的禁用承氣湯瀉下，現(xiàn)在不吐，就是沒有使用承氣湯的禁忌證。不下，就是沒有大便，提示了陽明腑氣不暢，心煩提示了里熱。這三條綜合起來，蒸蒸發(fā)熱、心煩是里熱盛的表現(xiàn)，不大便、腹脹滿是腑氣不暢的特征，我們在這個表里頭把這些情況都包括進(jìn)去了，辨證的結(jié)論是陽明燥熱內(nèi)盛，所以以調(diào)胃承氣湯，瀉熱為主，兼以通腑。調(diào)胃承氣湯在這里我們就談完了，下面我們看小承氣湯的適應(yīng)證。
213 條，“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。”這一條所描述的過程，就是熱盛傷津，津傷化燥的過程，陽明病是指的里有熱的陽明病，其人多汗，是熱迫津液外越，所以仲景說，“以”就是因?yàn)椋瑸槭裁炊嗪�？是因�(yàn)榻蛞罕粺嵝氨破韧庠剑运嗪�，津液外越就�?dǎo)致了胃中燥，這就是汗出傷津，或者說是熱盛傷津。胃中燥，熱與胃腸中糟粕相結(jié)，大便必硬，大便硬，陽明燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失常，硬則譫語，這就出現(xiàn)了譫語的證候，所以大便硬、燥熱內(nèi)結(jié)是譫語的原因�！�小承氣湯主之”，用小承氣湯來治療，陽明燥熱阻結(jié)的大便硬，“若一服譫語止者，更莫復(fù)服”，吃了一次藥，譫語已經(jīng)消失了，就不要再吃了。
214 條，“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”譫語發(fā)潮熱應(yīng)當(dāng)是典型的大承氣湯的適應(yīng)證，因?yàn)榘l(fā)潮熱本身提示了陽明熱邪和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，所以它才日晡所發(fā)潮熱，但是大承氣湯的適應(yīng)證，應(yīng)該是脈沉實(shí)，現(xiàn)在脈滑而疾，脈滑而疾說明熱邪斂結(jié)的程度并不重，因此這一條癥狀像大承氣湯的適應(yīng)證，但脈不像，仲景為了慎重起見，就用小承氣湯來試試，“因與承氣湯一升”，“因”就是“就”，就給他用一升小承氣湯，為什么在這里提出一升呢，我們看看前面小承氣湯一次量吃多少。
講義的109 頁，原文213 條的小承氣湯方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。”那一升二合，分兩次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情況下一次只吃六合，“初服當(dāng)更衣”，吃了第一次應(yīng)當(dāng)有大便，“不爾者盡飲之”，如果吃了第一次沒有大便，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已經(jīng)大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情況下小承氣湯一次只喝六合，可是我們接著說214 條，它卻說“小承氣湯主之，因與承氣湯一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承氣湯，比通常的那個六合要接近多一倍，這叫一方二法，一個方子在服用量上有多少的區(qū)別，為什么要增加這個量呢，因?yàn)檫@個病，譫語發(fā)潮熱像大承氣湯證，只不過因?yàn)樗}滑而疾，而不是沉實(shí)的，就是脈像不像，仲景為了慎重起見，不用大承氣湯，而用小承氣湯，但是畢竟病情比較嚴(yán)重，就把小承氣湯的量給增加了。
這次研究生入學(xué)考試，其中有一道題是談?wù)勑〕袣鉁环蕉ǖ姆椒ǎ枚嗫荚嚨娜司筒恢勒f的是什么意思，根本就沒有理解這道題。所謂一方二法，就是小承氣湯的一個方子在服用是有兩種方法，一種是通常的劑量，一次服六合，一種是特殊的劑量，一次服一升。
我們接著看，“因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。”吃完這個藥以后，聽到肚子有咕嚕咕嚕響，甚至有排氣，大便沒有下來，那你再給他吃一升�！�明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不要更與承氣湯也。”如果大便通了以后，第二天又出現(xiàn)了不大便，這時候脈像出現(xiàn)了一些澀像，提示了這個繼發(fā)性的不大便，它不是燥熱阻結(jié)，而是陰液不足，所以張仲景說這是里虛，這種不大便，用通腑的方法是不能夠解決問題的，用通腑的方法是比較難以解決問題的，“不可更與承氣湯”，更就是再，不能夠再給他用承氣湯來攻下了。中間說的一句話，“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”，如果吃完小承氣湯，什么動靜也沒有，那你不要再給他了。吃完小承氣湯胃腸什么反應(yīng)也沒有，沒有轉(zhuǎn)氣，古人(或者說前代的注家)是怎么解釋這個問題的呢？前代的注家這么說：吃完小承氣湯以后，腸道得以運(yùn)轉(zhuǎn)，燥屎得以松動，有燥屎，燥屎得以松動，旁邊就有氣下去了，有轉(zhuǎn)氣就說明有燥屎，有燥屎就可以有郁氣，只不過這個癥狀比較重，用小承氣湯以后，把燥屎推動，郁氣得以排瀉，出現(xiàn)了排氣，如果燥屎沒有下來，你接著再給他吃小承氣湯，說不轉(zhuǎn)屎氣就說明他沒有燥屎，說明他沒有郁氣，沒有燥屎，那就當(dāng)然不要用下法了。
我想一個正常的人，吃完小承氣湯會怎么樣？會不會轉(zhuǎn)氣？肯定是連氣帶糞便一塊下來了。一個正常的人有燥屎嗎？因?yàn)樗那疤崾钦f有燥屎的才轉(zhuǎn)氣，沒燥屎的不轉(zhuǎn)氣，我們正常的人沒有燥屎，照樣可以轉(zhuǎn)氣。所以我對這一點(diǎn)的解釋一直感到不能夠理解。我在想仲景遇到的是一個什么樣的病人呢？很可能他遇到的是一個腸麻痹的病人，只有腸麻痹的病人對瀉下藥才沒有反應(yīng)。腸麻痹很可能是各種各樣的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，細(xì)菌毒素或者病毒毒素的刺激導(dǎo)致的腸麻痹，或者就是一個麻痹性腸梗阻，這個時候你用承氣湯，當(dāng)然他沒有反應(yīng)。如果你再硬性的攻下的話，也有可能造成腸穿孔，所以仲景可能遇到過這樣的不轉(zhuǎn)氣，沒有反應(yīng)，硬攻造成了腸穿孔的嚴(yán)重后果，所以他才寫下這么一條。我的這個意思只供大家參考，大家今后結(jié)合臨床看看，因?yàn)槲矣X得一個正常的人并沒有燥屎，吃了小承氣湯以后同樣可以轉(zhuǎn)氣。
250 條，“太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之則愈。”這就是，這個病是個太陽病，在治療的過程中傷了津液，津傷化燥，邪氣入里，燥熱相結(jié)出現(xiàn)了陽明腑實(shí)證，里熱盛不盛呢？不是特別盛，微煩，提示了有里熱，但是這個熱并不盛，只不過里熱逼迫津液偏滲，導(dǎo)致了小便數(shù)，小便次數(shù)多，量也多，結(jié)果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬結(jié)，這時候以通便為主，用小承氣湯。小承氣湯適應(yīng)證www.med126.com的原文就談完了。
大承氣湯適應(yīng)證的原文比較多，先看222 條，“二陽并病，太陽證罷”，他說得很清楚，什么叫并��？一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)了另一個陰經(jīng)證候，現(xiàn)在是太陽的證候未罷，又出現(xiàn)了陽明的證候，它叫二陽并病，但是他看到這個病人太陽證已經(jīng)罷了，太陽證已經(jīng)消失了，“但發(fā)潮熱”，只是發(fā)潮熱，這是陽明里實(shí)熱邪內(nèi)斂之后，發(fā)熱的特征，陽明里實(shí)，邪熱和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂，所以就不像白虎加人參湯的適應(yīng)證熱邪彌散，24 小時處于一個熱結(jié)在里、表里俱熱的狀態(tài)；它也不像調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證熱邪剛剛和糟粕相結(jié)，那個熱還是比較彌散的，所以24 小時里熱熾盛，蒸蒸發(fā)熱，而大承氣湯適應(yīng)證是熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂，所以只是出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱，“手足漐漐然汗出”就是手腳出微汗，出小汗，漐漐然汗出，是小汗出，這是因?yàn)闊崾颉⒔蛞翰蛔�，汗源不足，所以全身的汗出就減少，只不過陽明主四肢，陽明里熱逼迫津液外越而見到了手腳出小汗，出微汗，“大便難而譫語者”，大便難是大便燥結(jié)的表現(xiàn)，求之不得謂之難，解不出來，譫語是陽明燥熱上擾心神的表現(xiàn)，這樣一個證候，熱和實(shí)都具備，“下之則愈，宜大承氣湯。”可以考慮用大承氣湯，大承氣湯這張方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳實(shí)、厚樸先煮，“去滓，內(nèi)大黃”，大黃后下，“更煮取二升”，再去掉藥渣滓，“內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上開上一兩開不可以了，“分溫再服”，就是分兩次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以這張方子，大黃是后下的，起到瀉熱通便的作用。
我們這節(jié)課就到這里。下課以后，大家結(jié)合三承氣湯適應(yīng)證鑒別比較表，回去復(fù)習(xí)一下有關(guān)三承氣湯適應(yīng)證的原文，看看能不能夠把這三個承氣湯應(yīng)用的關(guān)鍵問題抓住，今后學(xué)會使用它。
