2017年全國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格授予申請(qǐng)表

姓名：

性別：

近期免冠
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身份證號(hào)碼

畢業(yè)院校：

畢業(yè)證書號(hào)：

所學(xué)專業(yè)：動(dòng)物醫(yī)學(xué)/獸醫(yī)□水產(chǎn)養(yǎng)殖□

畢業(yè)時(shí)間：年月

已取得以上相關(guān)專業(yè)學(xué)歷：本科□碩士研究生□博士研究生□

技術(shù)職稱：高級(jí)獸醫(yī)師□高級(jí)工程師□教授□
副教授□研究員□副研究員□推廣研究員□

取得專業(yè)技術(shù)職稱時(shí)間：年月

獸醫(yī)臨床教學(xué)：獸醫(yī)臨床診斷□獸醫(yī)內(nèi)科□獸醫(yī)外科□獸醫(yī)產(chǎn)科□中獸醫(yī)□
動(dòng)物傳染病□動(dòng)物寄生蟲□水產(chǎn)動(dòng)物疾病（病害)□
動(dòng)物診療活動(dòng)：診療機(jī)構(gòu)□動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)□

工作單位：

戶籍所在地：

通訊地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：手機(jī)：

申報(bào)確認(rèn)地：

保證以上信息準(zhǔn)確、真實(shí)、無誤。

醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn

申請(qǐng)人簽字：
年 月 日

申請(qǐng)人所在單位審核意見：

聯(lián)系電話： （公章)
單位負(fù)責(zé)人：　　　　　年　月　日

考點(diǎn)辦公室初審意見：

經(jīng)辦人簽名：

考點(diǎn)辦公室蓋章
年月日

考區(qū)辦公室復(fù)核意見：

經(jīng)辦人簽名：

考區(qū)辦公室蓋章
年月日

全國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試委員會(huì)審核意見：

蓋章
年月日