大連醫(yī)科大學(xué)2014年博士學(xué)位研究生體格檢查表

姓 名

性 別

出生

年 月 日

婚否

照

片

文化程度

民 族

職 業(yè)

籍 貫

省 市（縣)

現(xiàn) 通 訊
地 址

本科學(xué)校

醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理gydjdsj.org.cn

醫(yī)院騎縫章

既往病史

（以上由考生本人如實(shí)填寫)

五

官

科

眼

裸 眼
視 力

右

矯 正

右 矯正度數(shù)：

醫(yī)師意見
（簽 字)
1、眼 科

2、耳 鼻
喉 科

3、口腔科

左

視 力

左 矯正度數(shù)：

其 他
眼 病

辨色力

耳

聽 力

右 公尺

耳 疾

左 公尺

鼻

嗅 覺

鼻及鼻
竇疾病

顏面部

咽 喉

口 腔

唇 顎

門 齒

其 他

外 科

身 長

公分

體 重

公斤

皮 膚

醫(yī)師意見

簽 字

淋 巴

甲狀腺

脊 柱

四 肢

關(guān) 節(jié)

平跖足

其 他

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