2012年病理學三基考點:結核病的基本病變
結核桿菌在機體內引起的病變屬于特殊性炎癥，雖其病變具有一般炎癥的滲出、壞死和增生三種基本變化，但有其特異性。由于機體的反應性（免疫反應和變態(tài)反應)、菌量及毒力和組織特性的不同，可出現(xiàn)以下不同的病變類型：
1.滲出為主的病變 出現(xiàn)在結核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態(tài)反應較強時，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。早期病灶內有中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞取代。在滲出液和巨噬細胞內易查見結核桿菌。此型變化好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，說明與組織結構特性亦有一定的關系。滲出性變化可完全吸收不留痕跡，或轉變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?
2.增生為主的變化 當菌量較少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結核結節(jié)（結核性肉芽腫)。單個結核結節(jié)肉眼不易看見，三、四個結節(jié)融合成較大結節(jié)時才能見到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時則略呈黃色，可微隆起于器官表面。
結核結節(jié)（tubercle)是在細胞免疫基礎上形成的，由類上皮細胞（epithelioid cell)、Langhans巨細胞加上外圍局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構成。當有較強的變態(tài)反應發(fā)生時，結核結節(jié)中便出現(xiàn)干酪樣壞死。巨噬細胞體積增大逐漸轉變?yōu)轭惿掀ぜ毎�，呈梭形或多角形，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質甚少，甚至可呈空泡狀，核內可有1～2個核仁。多數(shù)類上皮細胞互相融合乃形成Langhans巨細胞，為一種多核巨細胞，體積很大醫(yī)學.全在.,線提,供gydjdsj.org.cn，直徑可達300μm，胞漿豐富，核與類上皮細胞核的形態(tài)大致相同，核數(shù)由十幾個到幾十個不等，有超過百個者。核排列在胞漿的周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集在胞體的一端
3.壞死為主的變化 在結核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。病變一開始便呈現(xiàn)干酪樣壞死者十分少見。由于壞死組織含脂質較多（脂質來自破壞的結核桿菌和脂肪變性的單核細胞)而呈淡黃色，均勻細膩，質地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下見為紅染無結構的顆粒狀物。干酪樣壞死的形態(tài)特點，特別是肉眼所見對結核病的病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都含有一定量的結核桿菌。
干酪樣壞死灶內含有多量抑制酶活性的物質，故壞死物可不發(fā)生自溶、排出，也不易被吸收。但有時也能發(fā)生軟化和液化，形成半流體物質。隨著液化，結核桿菌大量繁殖，更進一步促進液化的發(fā)生。液化固有利于干酪樣壞死物的排出，但更重要的是可成為結核菌在體內蔓延擴散的來源，是結核病惡化進展的原因。
以上滲出、增生和壞死三種變化往往同時存在而以某一種改變?yōu)橹�，而且可互相轉化。例如滲出性病變可因適當治療或機體免疫力增強而轉化為增生性病變；反之，在機體免疫力下降或處于較強的變態(tài)反應狀態(tài)時，原來的增生性病變則可轉變?yōu)闈B出性、壞死性病變，或原來的滲出性病變轉化為壞死性病變。因此，在同一器官或不同器官中的結核病變是復雜多變的。
