為進一步深化縣級公立醫(yī)院綜合改革，省衛(wèi)生計生委、編委辦、發(fā)改委、財政廳、人力社保廳、物價局制定了《關(guān)于深化縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，現(xiàn)面向全社會公開征求意見。反饋意見請于2014年11月5日前以電子郵件形式反饋我委。
電子信箱：zjswstyzc@163。com
省衛(wèi)生計生委
2014年10月30日
關(guān)于深化縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見
浙江省人民政府辦公廳印發(fā)《浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見》（浙政辦發(fā)〔2011〕101號)以來，經(jīng)過2年多的探索推進，我省縣級公立醫(yī)院綜合改革取得了初步成效，經(jīng)濟運行新機制初步建立，同時一些深層次的矛盾和問題逐漸凸顯。為貫徹落實中央關(guān)于全面深化改革的總體部署，進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，鞏固擴大改革成效，現(xiàn)就深化我省縣級公立醫(yī)院綜合改革提出如下意見：
一、總體要求
認真貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神，深入推動實施國家衛(wèi)生計生委等五部委《關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號)的各項改革舉措，按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的要求，以破除以藥補醫(yī)、建立公立醫(yī)院新的補償機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”的改革聯(lián)動。同時，以城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重要抓手，加快建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療制度。積極探索符合醫(yī)療行業(yè)特點的醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的薪酬制度改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行管理新機制，取得“群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得民心”的實效。
二、主要任務
（一)改革管理體制
1. 建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。明確縣級公立醫(yī)院公益二類事業(yè)單位性質(zhì)，加快推進政府職能轉(zhuǎn)變，積極探索管辦分開的有效形式。以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升綜合管理能力為抓手，合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財務等方面的責權(quán)關(guān)系，探索建立以理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級別，縣級衛(wèi)生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫(yī)院領(lǐng)導職務。與城市三級醫(yī)院建立緊密合作辦醫(yī)關(guān)系的縣級公立醫(yī)院應在2014年內(nèi)建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。
2. 落實院長負責制。完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，強化院長任期目標管理，建立問責機制。完善院長激勵和約束機制，嚴禁將院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。加強院長管理能力培訓，探索建立院長任職資格管理制度。積極探索院長年薪制改革試點，寧波市、紹興市所屬的縣級公立醫(yī)院率先開展試點。
3. 健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責任制度，強化成本控制意識，提升精細化管理水平。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計制度，健全財務分析和報告制度，對醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務活動實施會計監(jiān)督，加強經(jīng)濟運行分析與監(jiān)測、國有資產(chǎn)管理等工作。健全內(nèi)部控制制度，建立健全醫(yī)院財務審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責任審計制度，積極推廣會計委派制和實行總會計師制。實施院務公開，發(fā)揮職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。
（二)建立科學補償機制
1. 破除以藥補醫(yī)機制。認真研究取消藥品加成后醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，完善和落實相關(guān)補償政策。醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加財政投入，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方承擔。完善醫(yī)療保險補償機制，醫(yī)保基金通過購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償。完善醫(yī)療保險政策，逐步縮小醫(yī)�；鹫邇�(nèi)報銷比例與實際報銷比例的差距。
2. 理順醫(yī)療服務價格。綜合考慮取消藥品加成、財政補償和醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔及當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，在科學調(diào)整服務項目價格、體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務價值的同時，衛(wèi)生資格考試網(wǎng)合理降低大型儀器設(shè)備檢查治療和檢驗類價格。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。
3. 落實政府投入責任。要在嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標準的基礎(chǔ)上，切實落實縣級人民政府對符合規(guī)劃的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治等財政投入政策。落實對中醫(yī)的投入傾斜政策。
（三)改革醫(yī)保支付制度
1. 深化支付方式改革。加快推進按病種、按人頭、按床日付費等為主的復合式付費方式改革，2015年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要出臺支付方式改革的實施意見�？茖W合理確定支付標準，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風險分擔機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議約定預撥資金、按時結(jié)算并撥付足額資金。
2. 強化醫(yī)保的監(jiān)督制約作用。加強醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門的信息共享，有效監(jiān)控合理用藥、藥占比、次均費用、負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等相關(guān)指標。進一步加強對醫(yī)保基金使用情況和醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)管，積極利用信息化手段，促進醫(yī)保監(jiān)管向醫(yī)療服務行為延伸，2014年底實現(xiàn)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺全省覆蓋。
（四)深化人事和分配制度改革
1. 推進人事管理制度改革。創(chuàng)新縣級公立醫(yī)院人員編制管理，合理配備人員力量。落實縣級公立醫(yī)院用人自主權(quán)，新進人員實行公開招聘。優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，合理配置醫(yī)師、護士、藥師和技術(shù)人員、管理人員以及必要的后勤保障人員。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理。完善縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員參加社會保險制度，為促進人才合理流動創(chuàng)造條件。
2. 建立科學的績效評價機制。制訂縣級公立醫(yī)院績效考核辦法，將醫(yī)院的公益性質(zhì)、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標，考核結(jié)果與醫(yī)保支付、財政補助、工資水平等掛鉤，并向社會公開。把醫(yī)務人員提供服務的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等作為重要指標，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。
3. 建立適應行業(yè)特點的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。根據(jù)績效考核結(jié)果，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴禁給醫(yī)務人員設(shè)定創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)務人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，放寬條件，簡化辦理程序，允許醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲取合理合規(guī)報酬。
（五)提升縣域醫(yī)療服務能力
1. 提升縣域醫(yī)療服務綜合能力。通過縣級醫(yī)院龍頭學科建設(shè)、中醫(yī)優(yōu)勢病種建設(shè)、適宜技術(shù)推廣基地建設(shè)，以及與城市三級甲等醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)等方式，切實提升縣級公立醫(yī)院的服務能力。加快推進區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)，鼓勵建立以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、以信息化網(wǎng)絡(luò)為載體的縣域醫(yī)學影像診斷、檢驗、心電、病理等共享中心，優(yōu)先滿足其開展基本醫(yī)療服務需要。
2. 建立適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，新進入縣級公立醫(yī)院的醫(yī)生必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。加強縣級公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓、基層名中醫(yī)培養(yǎng)，研究實施�？铺卦O(shè)崗位計劃，引進急需高層次人才。開展縣級醫(yī)院管理干部專門培訓和上掛鍛煉工作，提高醫(yī)院管理隊伍的能力和水平。
3. 推進信息化建設(shè)。加快推進縣域醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療保障、藥品供應保障和綜合管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享。加快縣級公立醫(yī)院信息化建設(shè)，著重提高醫(yī)療質(zhì)量管理，提供各種形式的便民惠民服務。充分利用現(xiàn)有資源，開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)試點，推進遠程醫(yī)療服務。強化信息系統(tǒng)運行安全，保護居民隱私。與城市醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)的縣級醫(yī)院要在2014年底前實現(xiàn)會診、轉(zhuǎn)診和遠程重癥監(jiān)護信息的互通，在2015年底前實現(xiàn)院際間信息系統(tǒng)主要模塊信息的互聯(lián)互通。
（六)加強上下聯(lián)動
www.med126.com 1. 深化城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。深入推進城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)工作，確保合作辦醫(yī)取得實實在在的成效。城市醫(yī)院要全面負責托管醫(yī)院的運行管理，按合作協(xié)議的規(guī)定下派醫(yī)院管理人員和副高以上職稱衛(wèi)生技術(shù)人員，全心全意地辦好托管醫(yī)院，全面提升托管醫(yī)院管理水平和業(yè)務能力。加大對欠發(fā)達地區(qū)資源下沉工作的財政補助力度，出臺緩解醫(yī)院編制緊缺矛盾、完善激勵機制的政策，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉工作提供有力保障。加強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉績效評估，重點在資源下沉組織領(lǐng)導、政策舉措、工作成效等方面開展年度考核及合作周期考核，考核結(jié)果與財政補助掛鉤，并納入等級醫(yī)院評審及衛(wèi)生城市考核指標。
2. 建立分級診療制度。制訂分級診療的標準和辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度。建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，縣級公立醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例差別。2014年10月底前，選擇8個設(shè)立城市醫(yī)院分院的縣開展分級診療試點；2014年12月底前，溫州市、紹興市率先開展全市范圍分級診療試點；2015年，在所有設(shè)立城市醫(yī)院分院的縣全面推開分級診療制度建設(shè)。
3. 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務品質(zhì)�？h級公立醫(yī)院要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)幫扶指導和人員培訓，健全向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐骨干醫(yī)師制度，建立長效機制。積極推動基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生簽約服務，研究全科醫(yī)生按服務人口獲取報酬的分配方式。加快建立全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民之間相對穩(wěn)定的契約服務關(guān)系，讓有需要的患者得到方便快捷的醫(yī)療服務。
（七)加強醫(yī)院管理
1. 嚴格行業(yè)管理。衛(wèi)生計生行政部門要完善機構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準入和退出機制。加強縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、費用控制、財務運行等監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理過快增長。做好醫(yī)療費用增長情況的監(jiān)測與控制，加強對高額醫(yī)療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫(yī)用耗材使用等的回溯檢查力度，及時查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。
2. 發(fā)揮社會監(jiān)督和行業(yè)自律作用。以“陽光用藥”行動為載體，推進醫(yī)療費用、臨床用藥、醫(yī)療質(zhì)量等相關(guān)信息向全社會定期公開，接受社會監(jiān)督。建立完善醫(yī)務人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務人員各項基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等。建立社會監(jiān)督評價體系，充分聽取社會各方面意見。改革完善醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、行風建設(shè)等。
3. 促進醫(yī)患關(guān)系和諧。強化醫(yī)務人員人文素質(zhì)教育，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。加強輿論宣傳和引導，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。加強醫(yī)療糾紛調(diào)處，完善第三方調(diào)解機制，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。依法維護正常的醫(yī)療服務秩序，嚴厲打擊傷害醫(yī)務人員和“醫(yī)鬧”等違法犯罪行為。積極發(fā)展醫(yī)療責任保險和醫(yī)療意外保險，探索建立醫(yī)療風險共擔機制。
（八)完善藥品供應保障制度
1. 改革藥品集中采購辦法。進一步完善省級藥品集中采購政策，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、性價比適宜的原則，采取“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”等辦法開展集中采購。增強縣級公立醫(yī)院在藥品集中采購中的參與度，更大地發(fā)揮市場機制在藥品采購中的作用�？h級公立醫(yī)院要按照規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，探索藥品和醫(yī)用耗材集中采購機制改革，以省級藥械采購平臺為網(wǎng)上交易平臺，探索醫(yī)院自主采購、藥品支付指導價格管理、政府全程監(jiān)管的新機制，2014年底前在寧波、紹興市開展試點。在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。
2. 保障藥品供應。藥品配送原則上由中標企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。嚴格合同管理，確保中標藥品及時配送到位，確保采購貨款及時支付到位。
3. 建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中采購及配送的監(jiān)管，建立不良記錄。對采購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標后拒不簽訂合同，供應質(zhì)量不達標藥品，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機構(gòu)、醫(yī)院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案。有不良記錄的企業(yè)及其法人代表在一定期限內(nèi)不得參與全省藥品招標采購或配送。違反相關(guān)法律法規(guī)的，要依法懲處。
（九)合理配置資源
1. 科學制定資源配置規(guī)劃。各地要制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，并向社會公布。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾醫(yī)療服務需求，合理確定政府辦醫(yī)的規(guī)模和數(shù)量，并切實承擔起政府辦醫(yī)的責任。加強縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科基本條件和能力建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)“簡、驗、便、廉”的優(yōu)勢，發(fā)展好中醫(yī)藥診療服務。嚴格控制縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標準，嚴禁舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備。采取有效措施，鼓勵縣級公立醫(yī)院使用國產(chǎn)設(shè)備和器械。
2. 積極支持民營醫(yī)院發(fā)展。對縣域內(nèi)民營醫(yī)院床位占比不到20%的地方，暫停審批新增公立醫(yī)院數(shù)量和床位規(guī)模。民營醫(yī)院在技術(shù)準入、社會保險定點、重點�？平ㄔO(shè)、職稱評定、學術(shù)地位、醫(yī)院評審等方面與公立醫(yī)院實行同等政策對待。優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務領(lǐng)域。非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)價，放開營利性非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目管制。鼓勵社會資本多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。
三、保障措施
（一)加強組織領(lǐng)導�？h級人民政府是改革實施主體，要落實責任、健全制度，建立督促檢查、考核問責機制，確保綜合改革的各項舉措落到實處。省深化醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室要會同有關(guān)部門制訂縣級公立醫(yī)院綜合改革效果評價指標體系，加強跟蹤評估，對縣級公立醫(yī)院改革行動計劃進展情況進行專項督查，定期考核，適時通報�？己私Y(jié)果與財政補助資金掛鉤。
（二)加強部門協(xié)調(diào)。各地各部門要明確職責，各司其職，密切協(xié)作，形成合力，為深化縣級公立醫(yī)院綜合改革提供有力保障。財政部門要健全完善公立醫(yī)院投入和補償政策，落實財政補助資金，加強財政投入資金的績效評價和資金監(jiān)管。人力社保部門要積極推進醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)，完善醫(yī)保支付制度改革政策，不斷優(yōu)化完善績效工資制度。衛(wèi)生計生部門要加強公立醫(yī)院管理、考核、評價，牽頭做好面向醫(yī)院和社會層面的宣傳工作。物價部門要繼續(xù)完善公立醫(yī)院醫(yī)藥價格調(diào)整機制，開展相關(guān)價格改革政策監(jiān)測、評估和監(jiān)督檢查工作。
（三)做好宣傳引導。加強輿論宣傳和引導工作，共同營造全社會參與的良好氛圍。深入細致做好醫(yī)務人員的宣傳動員，調(diào)動廣大醫(yī)務人員參與改革的積極性、主動性、創(chuàng)造性，充分發(fā)揮其改革主力軍作用。
