根據(jù)原省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號)文件精神和省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院常見病按病種付費試點實施方案的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2014〕2號)要求，結(jié)合當(dāng)前我市按病種付費工作實施情況，特制定《六安市市級公立醫(yī)院常見病按病種付費實施方案（2014版)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
六安市市級公立醫(yī)院常見病按病種付費
實施方案（2014版)
為積極引導(dǎo)普通疾病參合患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，提高重大疾病保障力度，進一步推進新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)藥費用過快上漲，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，按照省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院常見病按病種付費試點實施方案的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2014〕2號)要求，結(jié)合當(dāng)前我市按病種付費工作實施情況，確定在市級公立醫(yī)院開展常見病按病種付費工作，特制定本方案。
一、按病種付費病種及實施單位
（一)病種。將省級醫(yī)院51個常見病、原省衛(wèi)生廳《新農(nóng)合部分病種按病種付費費用定額表（2012版)》中大多數(shù)疾病以及市級醫(yī)院部分常見病列入本次市級公立醫(yī)院常見病按病種付費實施范圍，共102個病種（附件1)。
上述病種是經(jīng)多次征詢市級醫(yī)院和各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心意見的基礎(chǔ)上，確定按病種付費病種及其定額標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例。有關(guān)市級醫(yī)院后期申請增加的病種，由于時間關(guān)系，市衛(wèi)生局將在今后組織專家充分論證的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)增加，另行下文。
（二)實施單位。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和市二院。
二、按病種付費費用新農(nóng)合基金支付辦法
（一)同時符合以下條件，執(zhí)行按病種付費
1．患者須參加新農(nóng)合，且在市級公立醫(yī)院住院治療。
2．疾病的診療活動須在該醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)的診療科目、臨床醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生主管部門有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)進行�；颊咧饕膊≡\斷、年齡、主要治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術(shù)方式及使用的醫(yī)用材料，含患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出。
（二)以下情況，不執(zhí)行按病種付費
1．主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
3．因新診療技術(shù)開展等特殊情況，導(dǎo)致次均費用較定額標(biāo)準(zhǔn)大幅提高的病種，實施單位報經(jīng)市、縣區(qū)衛(wèi)生局認定后（須嚴格控制在各醫(yī)院按病種付費病例數(shù)1%以內(nèi))，退出按病種付費管理，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
（三)定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額
1．定額標(biāo)準(zhǔn)。省級試點的51個病種，在省級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按80%、70%計算得出市三級（市人民醫(yī)院、市中院)、市二級（市二院)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)；《新農(nóng)合部分病種按病種付費費用定額表（2012版)》中疾病以省農(nóng)合辦規(guī)定的市三級、市二級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；另有部分疾病定額標(biāo)準(zhǔn)測算，并在征得各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心和市級公立醫(yī)院意見后，確定其定額標(biāo)準(zhǔn)（見附件1)。
2．基金付費。普通疾病基金支付比例在省級醫(yī)院基金支付比例的基礎(chǔ)上提高8個百分點，基金支付按48%支付。重大疾病基金支付比例按70%支付。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心可根據(jù)基金承受能力，可對普通疾病48%的基金支付比例上下浮動1-3個百分點，并以協(xié)議方式確定。
3．患者付費。以當(dāng)次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費)為基數(shù)，患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個人承擔(dān)的費用。
4．市級醫(yī)院常見病按病種付費，免起付線，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療目錄限制。醫(yī)藥費用不列入該醫(yī)療機構(gòu)次均費用、次均藥品費用、次均材料費用、次均檢查費用、可補償費用、目錄外藥品比例、藥占比等各種市級新農(nóng)合監(jiān)測、考核指標(biāo)的統(tǒng)計范圍。新農(nóng)合基金支付定額，計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。
5．對按病種付費特殊病例的規(guī)定。
特殊病例之一：患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當(dāng)次住院醫(yī)藥費用未達到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案（市級醫(yī)院應(yīng)附情況說明，以便患者帶回原地區(qū)報銷)。
特殊病例之二：患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上（定額標(biāo)準(zhǔn)×2)的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例（第1-66組常見病按照48%，第67-102組常見病按照70%)，另外追補給實施單位。
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的,按照相關(guān)費用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付。
三、住院、報銷與結(jié)算流程
（一)住院告知
患者攜帶就診卡、身份證或戶口簿到市級公立醫(yī)院就診，臨床科室審查患者參合身份與實際年齡，確認是否符合病種付費范圍，如符合病種付費范圍，且患者愿意按病種付費，醫(yī)院與患者或家屬簽訂《六安市市級公立醫(yī)院按病種付費知情同意書》（附件2)，告知患者新農(nóng)合常見病按病種付費補償政策，開具入院通知單（標(biāo)注“新農(nóng)合按病種付費”)。
患者辦理入院手續(xù)，按照該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的自付比例預(yù)交住院費用，當(dāng)實際住院費用超過定額時，按相同比例及定額續(xù)繳預(yù)交金。超出定額標(biāo)準(zhǔn)費用的，原則上新農(nóng)合基金不予承擔(dān)，由患者和醫(yī)院共同承擔(dān)，患者出院時按定額付費比例據(jù)實結(jié)算。
（二)報銷結(jié)算
患者出院時，一律實行即時結(jié)報，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)選擇“市定按病種付費”補償類型（編碼自動生成)和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報�；颊甙串�(dāng)次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預(yù)交的住院費用多退少補。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時結(jié)報的，各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心按照縣級醫(yī)院同病種基金支付定額或按本方案規(guī)定的市級醫(yī)院基金支付定額（可取其中的低者)進行補償,由各縣區(qū)具體規(guī)定。
市級醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統(tǒng)自動生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單”。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心按照網(wǎng)上即時結(jié)報相關(guān)規(guī)定，與其它住院病例一并結(jié)算。
四、有關(guān)要求
（一)根據(jù)市衛(wèi)生局局長辦公會會議要求，各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要按月及時審核市級醫(yī)院按病種付費工作，按月結(jié)算和及時支付市級醫(yī)院按病種付費的墊付資金，按月向市衛(wèi)生局匯報市級醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況。
(二)各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要根據(jù)本方案中的102個病種在各市級醫(yī)院近三年收治病例所占的比例(各縣區(qū)自身比例)，結(jié)合省常見病按病種付費有關(guān)文件精神，盡快與各市級醫(yī)院簽訂常見病按病種付費協(xié)議，并在今后的工作中嚴格按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。
（三)各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心須嚴格執(zhí)行原省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號)，確實強化對市級醫(yī)院的監(jiān)管力度，對有串換診斷、分解費用等違規(guī)行為及市級醫(yī)院按病種付費無故不實行按病種付費即時結(jié)報的，新農(nóng)合基金可從該醫(yī)療機構(gòu)墊付基金中核減所涉及病例當(dāng)次住院新農(nóng)合基金實際補償費用，不予支付。
（四)各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要利用廣播、報紙、電視、宣傳單、張貼畫等對廣大參合農(nóng)民進行常見病按病種付費政策宣傳，力爭在年底做到家喻戶曉、人人皆知。
（五)市級公立醫(yī)院須嚴格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費管理規(guī)定；除患者證件不齊等特殊情況外，對按病種付費常見病患者一律實行即時結(jié)報，如確屬證件不齊、上述新診療技術(shù)開展、特例一等特殊情況的，應(yīng)附書面說明與報銷材料一起交患者回原地區(qū)補償。市級醫(yī)院要做好新農(nóng)合按病種付費政策宣傳工作，嚴格執(zhí)行價格公示制度，將列入按病種付費的疾病名稱、定額標(biāo)準(zhǔn)、病人自付比例、手術(shù)方式以及免起付線政策等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進行公示。
（六)根據(jù)《關(guān)于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號)文件要求，按病種付費病例實行單獨統(tǒng)計分析、管理與考核。凡符合按病種付費政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用，超支不補。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將按病種付費結(jié)余部分的費用主要（60%以上)用于獎勵規(guī)范診療、控制費用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。各醫(yī)療機構(gòu)不得無故（服務(wù)能力不足等客觀原因除外)拒收、推諉按病種付費范圍內(nèi)的參合患者；不得以年齡、合并癥、并發(fā)癥等理由對符合按病種付費范圍的參合患者不執(zhí)行按病種付費政策，降低患者受益水平；不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征等各種方法將按病種付費范圍之外的病種升級或串換為按病種付費范圍內(nèi)病種，增加新農(nóng)合基金支出；不得減少按病種付費病種打包范圍內(nèi)（以臨床路徑或規(guī)范化診療方案為判定標(biāo)準(zhǔn))的服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將按病種付費病種打包范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、
gydjdsj.org.cn/zhicheng/門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式分解到打包范圍之外（本屬于打包范圍之外的合理分解除外)，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要加強按病種付費病種、病例補償審核，簡化程序，及時結(jié)算與撥付醫(yī)療機構(gòu)的墊付資金。
（七)根據(jù)列入本次市級公立醫(yī)院常見病按病種付費的102個病種，對各市級醫(yī)院近三年收治病例進行統(tǒng)計分析，市中醫(yī)院、市二院、市人民醫(yī)院所占比例分別為32.39%、38.92%、42.11%，為此，特別要求自本實施方案發(fā)布之日起，市中醫(yī)院、市二院、市人民醫(yī)院，按病種付費出院病例占參合住院患者分別不得低于30%、35%、40%，按病種付費病例比例未達標(biāo)者，由各縣區(qū)按省有關(guān)文件從即時結(jié)報回款中予以扣減，具體由各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心與市級醫(yī)院以協(xié)議方式確定。
（八)本實施方案自2014年8月1日起正式實施。2011-2012年間市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)六安市新農(nóng)合住院按病種付費試點工作方案的通知》（衛(wèi)防秘〔2011〕37號)、《關(guān)于調(diào)整2012年市級按病種付費試點方案的通知》（衛(wèi)防秘〔2012〕10號)、《六安市擴大新農(nóng)合住院按病種付費試點實施方案（2012版)》（衛(wèi)防秘[2012]32號)等有關(guān)按病種付費文件同時廢止。
本實施方案由六安市衛(wèi)生局負責(zé)解釋。
附件1：六安市市級公立醫(yī)院常見病按病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)和新農(nóng)合基金支付定額
附件2：六安市市級公立醫(yī)院按病種付費知情同意書
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