有關(guān)印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法的公告

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法

第一條  為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算辦法，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)積極性，讓參保人員得到實(shí)惠，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號(hào))等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市醫(yī)療保險(xiǎn)對單病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和管理。

第三條  單病種結(jié)算是指參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱，醫(yī)療保險(xiǎn))的人員（以下簡稱，參保人員)，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院或特殊疾病門診就醫(yī)治療中以病種為計(jì)價(jià)單位，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱，經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種結(jié)算方式。

第四條  實(shí)行單病種管理的病種由市衛(wèi)生計(jì)生委、市人力社保局、市物價(jià)局聯(lián)合公布。

第五條 單病種的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由市物價(jià)局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市人力社保局根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用情況、參考物價(jià)變動(dòng)、政策調(diào)整等因素測算確定，并適時(shí)調(diào)整。單病種的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)以二級(jí)醫(yī)院為基礎(chǔ)，一級(jí)醫(yī)院在二級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，下調(diào)5%；三級(jí)醫(yī)院在二級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，上浮10%。

第六條  單病種的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算定額：

各區(qū)縣人力社保部門在市物價(jià)等部門制定的單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度該病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況提出醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定額方案，征求衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門意見后，與醫(yī)院談判確定，確定結(jié)果報(bào)市人力社保局備案。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用高于單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，一律按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為醫(yī)保結(jié)算定額；實(shí)際費(fèi)用低于單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保結(jié)算定額不得高于該病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的120%，最高不能超出該病種的單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第七條  單病種醫(yī)療費(fèi)用包括患者住院期間所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出，即從患者確診入院，按規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)過程中所發(fā)生的診查、化驗(yàn)、檢查、床位、治療、手術(shù)、護(hù)理、藥品、醫(yī)療耗材，凡納入按病種收費(fèi)管理的病例，醫(yī)院不得在病種費(fèi)用外另行收費(fèi)（血液和血液制品、用血補(bǔ)償金及明確規(guī)定的除外內(nèi)容按規(guī)定收取費(fèi)用，其費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后由參保人員自付)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師第八條  發(fā)生以下費(fèi)用，不納入單病種醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)，由參保人負(fù)擔(dān)：

（一)床位費(fèi)超標(biāo)部分、空調(diào)費(fèi)、陪伴費(fèi)等按政策規(guī)定應(yīng)自費(fèi)的服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用。

（二)特殊一次性醫(yī)用材料費(fèi)用超過醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上的費(fèi)用。

第九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因單病種就醫(yī)過程中，所需用藥、治療、檢驗(yàn)、檢查等不受醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄的限制，參保人員也不承擔(dān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第十條  全市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治單病種參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均按本辦法結(jié)算。鼓勵(lì)其他醫(yī)院申請執(zhí)行本辦法。

第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年收治第一診斷的單病種病人，不得低于95%的人員按本辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對低于95%的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按95%的人員數(shù)，以單病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)納入年度清算。

第十二條  單病種住院定額費(fèi)用由醫(yī)�；�金和參保人員按以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)（其中居民醫(yī)保未成年人和大學(xué)生按照其住院規(guī)定比例分擔(dān)，自然臨產(chǎn)陰道分娩按居民醫(yī)�，F(xiàn)有定額方式結(jié)算)：

第十三條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度醫(yī)�；�金預(yù)算對單病種發(fā)生應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算支付。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在符合醫(yī)學(xué)原則下，按照國家及我市單病種臨床路徑管理有關(guān)規(guī)定，對參保人員實(shí)施單病種醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

第十五條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種服務(wù)協(xié)議》對單病種進(jìn)行管理和服務(wù)�！吨貞c市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種服務(wù)協(xié)議執(zhí)業(yè)獸醫(yī)》由市社會(huì)保險(xiǎn)局依據(jù)本辦法負(fù)責(zé)進(jìn)一步完善。

第十六條  本辦法自2014年10月1日起執(zhí)行，渝勞社發(fā)〔2005〕39號(hào)文件同時(shí)廢止。過去有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

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