明醫(yī)改組〔2014〕6號
各縣（市、區(qū))醫(yī)改領導小組，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構，市、縣兩級醫(yī)療保障基金管理中心（分中心)：
為貫徹落實黨的十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的規(guī)定》提出的“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”和全國推進縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議以及中央政治局委員、國務院副總理劉延東來明考察調研時的重要講話精神，進一步深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革，確保我市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)范運行�，F就建立分級診療和雙向轉診制度提出如下意見：
一、總體目標
分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級治療，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，以促進各級醫(yī)療機構分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源；引導參保對象合理選擇醫(yī)療機構就診，推進城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制建設，防止過度醫(yī)療，減輕患者看病負擔，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進上級公立醫(yī)院恢復期（康復期)病人下轉，提高醫(yī)療服務的協(xié)調性、連貫性、整體性。實現“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院”的目標，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。
二、分級診療和轉診程序
�。ㄒ�)分級診療和轉診基本程序。參保對象需�。ㄞD)院，應在統(tǒng)籌區(qū)域內遵循“基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)→二級定點醫(yī)療機構→三級定點醫(yī)療機構”分級診療和轉診的程序。
（二)轉診辦理程序。全市城鄉(xiāng)參保對象到基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)就診，經醫(yī)生確認無法診治的疾病，由基層醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)，填寫《三明市參保對象轉診證明》，并經基層醫(yī)療機構負責人簽字、單位蓋章后轉往二級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構。
參保對象在二級醫(yī)療衛(wèi)生機構還無法診治的疾病，需要轉到本市三級醫(yī)療機構診治的，由定點二級醫(yī)療衛(wèi)生機構辦理轉院手續(xù)，填寫《三明市參保對象分級診療轉診證明》（以下簡稱《轉診證明》)，經二級醫(yī)療衛(wèi)生機構主治醫(yī)生和科室負責人簽字，定點醫(yī)療機構的醫(yī)保辦公室審核蓋章。定點醫(yī)療機構同時將參保對象轉診情況報送當地醫(yī)保分中心備案。
�。ㄈ�)三明市轉外住院辦理程序。如果三明市內的三級醫(yī)療機構無法診治，要轉到三明市以外（如福州廈門等地)診治的患者，由本市三級定點醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)，填寫《轉診證明》，并經市醫(yī)管中心備案后轉市外治療。三明市轉外住院患者個人自付在原基礎上增加10%。個人原因自行轉外就醫(yī)的，個人自付比例增加40%。
（四)特殊情況住院辦理程序。在三明市外異地居住參保對象，在當地縣、鄉(xiāng)（社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機構確認必須向上級醫(yī)療機構轉診的特殊、急、危、重癥參�；颊�，參保的異地就讀大學生，參保的外地務工農民工，參保職工和居民在出差、旅游、探親途中突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近、就急”的原則進行搶救和住院治療�；颊呋蚱浼覍賾�72小時告知參保對象原參保所在地醫(yī)保經辦機構，并在7個工作日內由患者或家屬憑醫(yī)生開具的急診（或病重、病危)通知書到參保對象原參保所在地的經辦機構辦理備案手續(xù)。特殊人群如70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人等按照“就近就醫(yī)”的原則，自主選擇定點醫(yī)療機構診治。同類疾病再次入院治療患者，可直接選擇原救治的定點醫(yī)療機構進行治療（如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等)。
（五)實行雙向轉診制度。在三級或二級醫(yī)療衛(wèi)生機構治療的患者，對診斷明確，經治療病情穩(wěn)定，可在定點基層醫(yī)療機構進行治療和康復的，應轉到基層醫(yī)療機構。接收定點醫(yī)療機構憑上級醫(yī)院出具的《轉診證明》，應免收診察費，取消醫(yī)保報銷起付線，并優(yōu)先安排住院治療。
三、保障措施
（一)醫(yī)療方面
1．試行醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)制度。鼓勵我市醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)，放開具有中級以上（含中級)醫(yī)學專業(yè)技術任職資格，從事同一專業(yè)臨床工作5年以上，身體健康，能夠勝任醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)工作，未在醫(yī)療機構擔任臨床、醫(yī)技科室主要負責人以上領導職務，最近連續(xù)兩個周期醫(yī)師定期考核合格的臨床、口腔和中醫(yī)類別的醫(yī)生可申請多地點執(zhí)業(yè)。具體遵照《福建省醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行)》執(zhí)行。
2．落實首診負責制和轉診辦理責任制。各級定點醫(yī)療機構要負責轄區(qū)內參保對象住院首診治療、明確轉診辦理責任，轉診患者名單及時報當地醫(yī)保經辦部門備案。各級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構要認真登記參保對象轉診轉院基本情況、轉診原因、主診醫(yī)生，對轉出病人要逐一登記以備核查。
3．加強定點醫(yī)療機構分級診療和轉診管理。二級、三級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構在接收參保對象住院時，有責任要求患者首先出具轉院手續(xù)，之后辦理住院手續(xù)。特殊、急、危、重癥患者除外；各級定點醫(yī)療機構要根據醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和病人的病情收治病人，不得以其他任何理由推諉和截留病人。
4．試行構建醫(yī)聯(lián)體制度。鼓勵有條件的縣（市、區(qū))試行組建醫(yī)聯(lián)體。通過構建從上至下醫(yī)聯(lián)體，將三級或二級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構整合起來，統(tǒng)一地進行管理和運作，從而有效地實現分級診療、上下轉診、合理配置資源。
5．嚴格控制轉診率和平均住院日。能開展住院業(yè)務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診率不超過60%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉診率不超過55%；二級醫(yī)療機構轉診率不超過10%；三級醫(yī)院市外轉診率不超過5%。三級和二級醫(yī)療衛(wèi)生機構平均住院日按（明醫(yī)改組〔2014〕2號)規(guī)定文件執(zhí)行，一級醫(yī)療衛(wèi)生機構平均住院日控制在7天以內。各級衛(wèi)生行政部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診率和平均住院日列入績效考核指標體系，加強管理。
6．實行社區(qū)衛(wèi)生服務契約制度。通過社區(qū)醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生)與居民簽訂健康管理和服務合同，簽約的醫(yī)生應給居民提供預防、保健、治療的一體化服務，建立居民電子健康檔案，指導居民合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。2014年下半年先選擇1-2縣（市、區(qū))進行試點，2015年全市全面推開。
（二)醫(yī)保方面
1．實行單病種付費改革制度。按照《三明市住院患者按病種付費試點工作實施方案》要求，在已實行單病種付費改革的30個病種，“三保”對象（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農合對象)在二級、三級醫(yī)療機構住院施行費用總額包干，不同等級醫(yī)院實行不同報銷比例，報銷政策向基層傾斜。例如：剖宮產，醫(yī)保核定費用為3600元，城鎮(zhèn)職工在三gydjdsj.org.cn級醫(yī)院行剖宮產術個人自付900元，統(tǒng)籌基金支付2700元，在二級醫(yī)院個人自付540元，統(tǒng)籌基金支付3060元；新農合參保人員在三級醫(yī)院行剖宮產術個人自付1260元，統(tǒng)籌基金支付2340元，在二級醫(yī)院個人自付540元，統(tǒng)籌基金支付3060元。
2．實行優(yōu)惠低級別醫(yī)院的醫(yī)療保險政策。
�。�1)實行各等級醫(yī)院階梯式的住院起付線。如城鄉(xiāng)居民一級醫(yī)院住院起付線80元，而二級醫(yī)院起付線400元、三級醫(yī)院起付線600元；城鎮(zhèn)職工一級醫(yī)院住院起付線250元，而二級醫(yī)院起付線550元、三級醫(yī)院起付線650元。
（2)實行各等級醫(yī)院多層次的住院報銷比例。如城鄉(xiāng)居民一級醫(yī)院住院報銷比例最高可達95%，而二級醫(yī)院報銷比例平均80%、三級醫(yī)院報銷比例平均63%；城鎮(zhèn)職工一級醫(yī)院住院報銷比例平均95%，而二級醫(yī)院報銷比例平均91%、三級醫(yī)院報銷比例平均88%。
�。�3)實行各等級醫(yī)院差別化的普通門診支付。如城鄉(xiāng)居民一級醫(yī)院支付60%，而二、三級醫(yī)院則不予以支付；城鎮(zhèn)職工一級醫(yī)院支付40%，而二、三級gydjdsj.org.cn醫(yī)院支付30%。
（4)實行轉外就醫(yī)控制制度。城鄉(xiāng)居民因病情需要轉外就醫(yī)（醫(yī)院辦理轉院)的，補償比例降低10%；城鎮(zhèn)職工因病情需要轉外就醫(yī)（醫(yī)院辦理轉院)的，個人自付比例比統(tǒng)籌區(qū)增加20%，個人原因自行轉外就醫(yī)的，個人自付比例增加40%。
3．實行醫(yī)保住院起付線無縫式銜接制度。參保人員因病情需要在本市定點醫(yī)療機構轉診、轉院治療的，向下轉診不再支付住院起付線費用。
4．實行同級醫(yī)療機構信息資源共享制度。在保證醫(yī)療質量基礎上，同級醫(yī)療機構一些檢查檢驗結果在規(guī)定有效時限內，原則上予以互認，以降低醫(yī)療服務成本。
5．實行更加便捷的轉診就醫(yī)通道。全市醫(yī)保各定點醫(yī)療機構應在住院結算窗口設立轉診、轉院優(yōu)先結算窗口，轉診、轉院病人優(yōu)先就診，及時、快速地辦理轉診病人的住院手續(xù)。
6．實行考評評價及違規(guī)處罰制度。各級定點醫(yī)療機構應建立分級診療考核標準，重點考核醫(yī)療機構的上轉率、下轉率和患者滿意率等指標。凡醫(yī)保定點醫(yī)療機構不遵守分級診療和轉診轉院程序、不履行告知參保職工和居民轉診轉院義務，致使參保對象未及時辦理轉診手續(xù)或違反轉診程序，造成參保對象未按規(guī)定享受醫(yī)保報銷的，予以通報批評，情節(jié)嚴重的取消其醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格。
7．實行醫(yī)保資金結算聯(lián)審制度。各級醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構在定期審核結算醫(yī)�；饡r，要同時將轉診轉院病人的轉院手續(xù)一并審查。對無轉院手續(xù)的，醫(yī)保經辦機構不予支付定點醫(yī)療衛(wèi)生機構結算報銷的醫(yī)療費用。
（三)醫(yī)藥方面
實行藥品備案采購制度。為落實雙向轉診制度，醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構應按上級醫(yī)療機構治療方案和臨床需要，采取備案采購方式采購藥品。
四、工作要求
�。ㄒ�)加強組織領導。各地、各部門要將分級診療和雙向轉診制度作為推進醫(yī)改工作的重要任務來抓，進一步提高認識，強化領導，狠抓落實，確保分級診療和雙向轉診制度健康穩(wěn)定運行。各級衛(wèi)生部門、醫(yī)保資金管理部門，要按照“簡化手續(xù)、縮短時間、提高效率、方便群眾”的總體要求，認真落實分級診療和雙向轉診制度。
�。ǘ�)加大宣傳力度。各級各類醫(yī)療機構要充分利用各種媒體進行分級診療和雙向轉診制度的廣泛宣傳，要召開各種會議向廣大醫(yī)務人員宣傳分級診療和雙向轉診的好處與做法，使廣大醫(yī)務人員主動參與分級診療制度的實施。醫(yī)保經辦機構及定點醫(yī)療機構要充分利用各種媒體進行分級診療和雙向轉診制度的廣泛宣傳，要印發(fā)宣傳單向廣大群眾宣傳分級診療和雙向轉診的好處與做法，使廣大群眾自覺參與分級診療和雙向轉診制度的實施；做好分級診療和雙向轉診制度的政策解讀，強化正面宣傳，引導群眾合理預期，為順利實施分級診療和雙向轉診營造良好的社會氛圍。
�。ㄈ�)健全監(jiān)管機制。市衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保資金管理部門要制定分級診療和雙向轉診制度的監(jiān)督考核辦法，加大對各級醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，確保分級診療和雙向轉診制度平穩(wěn)運行；要建立分級診療和雙向轉診執(zhí)行情況的通報機制，定期會同相關部門研究解決工作中存在的困難問題，公開咨詢電話和信箱，及時解決社會各界反映的問題；市醫(yī)保資金管理部門要將分級診療和雙向轉診實施情況，納入與定點醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議管理范圍、醫(yī)療機構年度目標任務考核體系，督促各醫(yī)療機構嚴格落實分級診療和雙向轉診制度；各級醫(yī)療機構要強化內部管理，加快提升醫(yī)療服務水平，嚴格落實分級診療和雙向轉診制度，確保政策不打折扣，把分級診療和雙向轉診制度執(zhí)行好、落實好；要健全轉診信息報送制度，定期匯總轉診病人情況，每季度就轉出病人病情、流向、轉診原因等做好統(tǒng)計分析工作，并形成轉診情況分析報告，分別報送當地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保管理部門，并匯總上報市衛(wèi)生行政部門和市醫(yī)保資金管理部門。
�。ㄋ�)強化督導檢查。市衛(wèi)生、財政等部門要通過工作調研、聯(lián)合督查、專項督導等方式，加快推進分級診療和雙向轉診制度的落實；要適時會同相關部門對分級診療和雙向轉診制度的運行情況進行全面評估；各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保資金管理部門要加大日常監(jiān)管力度，對未按規(guī)定執(zhí)行分級診療和雙向轉診制度的醫(yī)療機構，要求限期加以整改，原則上對連續(xù)兩年以上考核不合格的醫(yī)療機構，將取消醫(yī)保定點資格。
本意見從2014年5月1日起實施。
附件：1.三明市參保對象轉診證明
2.三明市參保對象分級診療轉診證明
3.三明市參保對象醫(yī)保分級診療轉診證明存根
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組
2014年4月8日
�。ㄐ畔⒐_形式：主動公開)
抄送：省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組及成員單位。
市委常委、市人大常委會主任、市政協(xié)主席。
市委辦、市人大辦、市政府辦、市政協(xié)辦。
市醫(yī)改領導小組成員單位。
各縣（市、區(qū))人民政府、醫(yī)改領導小組成員單位。
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室2014年4月8日印發(fā)
