明醫(yī)改組〔2014〕6號
各縣（市、區(qū))醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，各醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市、縣兩級醫(yī)療保障基金管理中心（分中心)：
為貫徹落實黨的十八屆三中全會《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的規(guī)定》提出的“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”和全國推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議以及中央政治局委員、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|來明考察調(diào)研時的重要講話精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革，確保我市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)范運(yùn)行�，F(xiàn)就建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度提出如下意見：
一、總體目標(biāo)
分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級治療，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，以促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源；引導(dǎo)參保對象合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，推進(jìn)城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制建設(shè)，防止過度醫(yī)療，減輕患者看病負(fù)擔(dān)，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)上級公立醫(yī)院恢復(fù)期（康復(fù)期)病人下轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院”的目標(biāo)，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。
二、分級診療和轉(zhuǎn)診程序
�。ㄒ�)分級診療和轉(zhuǎn)診基本程序。參保對象需�。ㄞD(zhuǎn))院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)→二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級診療和轉(zhuǎn)診的程序。
（二)轉(zhuǎn)診辦理程序。全市城鄉(xiāng)參保對象到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無法診治的疾病，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《三明市參保對象轉(zhuǎn)診證明》，并經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章后轉(zhuǎn)往二級定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
參保對象在二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還無法診治的疾病，需要轉(zhuǎn)到本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由定點二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《三明市參保對象分級診療轉(zhuǎn)診證明》（以下簡稱《轉(zhuǎn)診證明》)，經(jīng)二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人簽字，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室審核蓋章。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時將參保對象轉(zhuǎn)診情況報送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保分中心備案。
�。ㄈ�)三明市轉(zhuǎn)外住院辦理程序。如果三明市內(nèi)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治，要轉(zhuǎn)到三明市以外（如福州廈門等地)診治的患者，由本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《轉(zhuǎn)診證明》，并經(jīng)市醫(yī)管中心備案后轉(zhuǎn)市外治療。三明市轉(zhuǎn)外住院患者個人自付在原基礎(chǔ)上增加10%。個人原因自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，個人自付比例增加40%。
（四)特殊情況住院辦理程序。在三明市外異地居住參保對象，在當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)（社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確認(rèn)必須向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的特殊、急、危、重癥參�；颊撸瑓⒈５漠惖鼐妥x大學(xué)生，參保的外地務(wù)工農(nóng)民工，參保職工和居民在出差、旅游、探親途中突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近、就急”的原則進(jìn)行搶救和住院治療�；颊呋蚱浼覍賾�(yīng)在72小時告知參保對象原參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在7個工作日內(nèi)由患者或家屬憑醫(yī)生開具的急診（或病重、病危)通知書到參保對象原參保所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。特殊人群如70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人等按照“就近就醫(yī)”的原則，自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。同類疾病再次入院治療患者，可直接選擇原救治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療（如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等)。
�。ㄎ�)實行雙向轉(zhuǎn)診制度。在三級或二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者，對診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。接收定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑上級醫(yī)院出具的《轉(zhuǎn)診證明》，應(yīng)免收診察費(fèi)，取消醫(yī)保報銷起付線，并優(yōu)先安排住院治療。
三、保障措施
�。ㄒ�)醫(yī)療方面
1．試行醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)制度。鼓勵我市醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)，放開具有中級以上（含中級)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，從事同一專業(yè)臨床工作5年以上，身體健康，能夠勝任醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)工作，未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任臨床、醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人以上領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，最近連續(xù)兩個周期醫(yī)師定期考核合格的臨床、口腔和中醫(yī)類別的醫(yī)生可申請多地點執(zhí)業(yè)。具體遵照《福建省醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行)》執(zhí)行。
2．落實首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診辦理責(zé)任制。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保對象住院首診治療、明確轉(zhuǎn)診辦理責(zé)任，轉(zhuǎn)診患者名單及時報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門備案。各級定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)真登記參保對象轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院基本情況、轉(zhuǎn)診原因、主診醫(yī)生，對轉(zhuǎn)出病人要逐一登記以備核查。
3．加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療和轉(zhuǎn)診管理。二級、三級定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在接收參保對象住院時，有責(zé)任要求患者首先出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，之后辦理住院手續(xù)。特殊、急、危、重癥患者除外；各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和病人的病情收治病人，不得以其他任何理由推諉和截留病人。
4．試行構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體制度。鼓勵有條件的縣（市、區(qū))試行組建醫(yī)聯(lián)體。通過構(gòu)建從上至下醫(yī)聯(lián)體，將三級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合起來，統(tǒng)一地進(jìn)行管理和運(yùn)作，從而有效地實現(xiàn)分級診療、上下轉(zhuǎn)診、合理配置資源。
5．嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診率和平均住院日。能開展住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不超過60%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不超過55%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率不超過10%；三級醫(yī)院市外轉(zhuǎn)診率不超過5%。三級和二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日按（明醫(yī)改組〔2014〕2號)規(guī)定文件執(zhí)行，一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日控制在7天以內(nèi)。各級衛(wèi)生行政部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率和平均住院日列入績效考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)管理。
6．實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約制度。通過社區(qū)醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生)與居民簽訂健康管理和服務(wù)合同，簽約的醫(yī)生應(yīng)給居民提供預(yù)防、保健、治療的一體化服務(wù)，建立居民電子健康檔案，指導(dǎo)居民合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。2014年下半年先選擇1-2縣（市、區(qū))進(jìn)行試點，2015年全市全面推開。
�。ǘ�)醫(yī)保方面
1．實行單病種付費(fèi)改革制度。按照《三明市住院患者按病種付費(fèi)試點工作實施方案》要求，在已實行單病種付費(fèi)改革的30個病種，“三保”對象（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合對象)在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院施行費(fèi)用總額包干，不同等級醫(yī)院實行不同報銷比例，報銷政策向基層傾斜。例如：剖宮產(chǎn)，醫(yī)保核定費(fèi)用為3600元，城鎮(zhèn)職工在三gydjdsj.org.cn級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)個人自付900元，統(tǒng)籌基金支付2700元，在二級醫(yī)院個人自付540元，統(tǒng)籌基金支付3060元；新農(nóng)合參保人員在三級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)個人自付1260元，統(tǒng)籌基金支付2340元，在二級醫(yī)院個人自付540元，統(tǒng)籌基金支付3060元。
2．實行優(yōu)惠低級別醫(yī)院的醫(yī)療保險政策。
（1)實行各等級醫(yī)院階梯式的住院起付線。如城鄉(xiāng)居民一級醫(yī)院住院起付線80元，而二級醫(yī)院起付線400元、三級醫(yī)院起付線600元；城鎮(zhèn)職工一級醫(yī)院住院起付線250元，而二級醫(yī)院起付線550元、三級醫(yī)院起付線650元。
�。�2)實行各等級醫(yī)院多層次的住院報銷比例。如城鄉(xiāng)居民一級醫(yī)院住院報銷比例最高可達(dá)95%，而二級醫(yī)院報銷比例平均80%、三級醫(yī)院報銷比例平均63%；城鎮(zhèn)職工一級醫(yī)院住院報銷比例平均95%，而二級醫(yī)院報銷比例平均91%、三級醫(yī)院報銷比例平均88%。
（3)實行各等級醫(yī)院差別化的普通門診支付。如城鄉(xiāng)居民一級醫(yī)院支付60%，而二、三級醫(yī)院則不予以支付；城鎮(zhèn)職工一級醫(yī)院支付40%，而二、三級gydjdsj.org.cn醫(yī)院支付30%。
�。�4)實行轉(zhuǎn)外就醫(yī)控制制度。城鄉(xiāng)居民因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)（醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院)的，補(bǔ)償比例降低10%；城鎮(zhèn)職工因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)（醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院)的，個人自付比例比統(tǒng)籌區(qū)增加20%，個人原因自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，個人自付比例增加40%。
3．實行醫(yī)保住院起付線無縫式銜接制度。參保人員因病情需要在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，向下轉(zhuǎn)診不再支付住院起付線費(fèi)用。
4．實行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息資源共享制度。在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些檢查檢驗結(jié)果在規(guī)定有效時限內(nèi)，原則上予以互認(rèn)，以降低醫(yī)療服務(wù)成本。
5．實行更加便捷的轉(zhuǎn)診就醫(yī)通道。全市醫(yī)保各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在住院結(jié)算窗口設(shè)立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院優(yōu)先結(jié)算窗口，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人優(yōu)先就診，及時、快速地辦理轉(zhuǎn)診病人的住院手續(xù)。
6．實行考評評價及違規(guī)處罰制度。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立分級診療考核標(biāo)準(zhǔn)，重點考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率和患者滿意率等指標(biāo)。凡醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參保職工和居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，致使參保對象未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成參保對象未按規(guī)定享受醫(yī)保報銷的，予以通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的取消其醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
7．實行醫(yī)保資金結(jié)算聯(lián)審制度。各級醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在定期審核結(jié)算醫(yī)保基金時，要同時將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的轉(zhuǎn)院手續(xù)一并審查。對無轉(zhuǎn)院手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算報銷的醫(yī)療費(fèi)用。
（三)醫(yī)藥方面
實行藥品備案采購制度。為落實雙向轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)保定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案和臨床需要，采取備案采購方式采購藥品。
四、工作要求
�。ㄒ�)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各部門要將分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度作為推進(jìn)醫(yī)改工作的重要任務(wù)來抓，進(jìn)一步提高認(rèn)識，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實，確保分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度健康穩(wěn)定運(yùn)行。各級衛(wèi)生部門、醫(yī)保資金管理部門，要按照“簡化手續(xù)、縮短時間、提高效率、方便群眾”的總體要求，認(rèn)真落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。
�。ǘ�)加大宣傳力度。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用各種媒體進(jìn)行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的廣泛宣傳，要召開各種會議向廣大醫(yī)務(wù)人員宣傳分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的好處與做法，使廣大醫(yī)務(wù)人員主動參與分級診療制度的實施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用各種媒體進(jìn)行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的廣泛宣傳，要印發(fā)宣傳單向廣大群眾宣傳分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的好處與做法，使廣大群眾自覺參與分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施；做好分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的政策解讀，強(qiáng)化正面宣傳，引導(dǎo)群眾合理預(yù)期，為順利實施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診營造良好的社會氛圍。
�。ㄈ�)健全監(jiān)管機(jī)制。市衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保資金管理部門要制定分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的監(jiān)督考核辦法，加大對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，確保分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度平穩(wěn)運(yùn)行；要建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的通報機(jī)制，定期會同相關(guān)部門研究解決工作中存在的困難問題，公開咨詢電話和信箱，及時解決社會各界反映的問題；市醫(yī)保資金管理部門要將分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實施情況，納入與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)任務(wù)考核體系，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化內(nèi)部管理，加快提升醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，確保政策不打折扣，把分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行好、落實好；要健全轉(zhuǎn)診信息報送制度，定期匯總轉(zhuǎn)診病人情況，每季度就轉(zhuǎn)出病人病情、流向、轉(zhuǎn)診原因等做好統(tǒng)計分析工作，并形成轉(zhuǎn)診情況分析報告，分別報送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和醫(yī)保管理部門，并匯總上報市衛(wèi)生行政部門和市醫(yī)保資金管理部門。
（四)強(qiáng)化督導(dǎo)檢查。市衛(wèi)生、財政等部門要通過工作調(diào)研、聯(lián)合督查、專項督導(dǎo)等方式，加快推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實；要適時會同相關(guān)部門對分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行情況進(jìn)行全面評估；各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保資金管理部門要加大日常監(jiān)管力度，對未按規(guī)定執(zhí)行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求限期加以整改，原則上對連續(xù)兩年以上考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將取消醫(yī)保定點資格。
本意見從2014年5月1日起實施。
附件：1.三明市參保對象轉(zhuǎn)診證明
2.三明市參保對象分級診療轉(zhuǎn)診證明
3.三明市參保對象醫(yī)保分級診療轉(zhuǎn)診證明存根
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組
2014年4月8日
�。ㄐ畔⒐_形式：主動公開)
抄送：省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組及成員單位。
市委常委、市人大常委會主任、市政協(xié)主席。
市委辦、市人大辦、市政府辦、市政協(xié)辦。
市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位。
各縣（市、區(qū))人民政府、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位。
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2014年4月8日印發(fā)
