河北省醫(yī)學(xué)考試網(wǎng):直腸癌放射治療臨床路徑 （縣醫(yī)院2013年版）:直腸癌放射治療臨床路徑（縣醫(yī)院2013年版) 一、直腸癌放射治療臨床路徑 （一)適用對象。 第一診斷為中、下段直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0)，行放射治療。 1.對保肛困難、臨床分期T3-4N0或者T1-4N1-2的直腸癌，應(yīng)推薦行術(shù)前同步放化療。 2.對術(shù)后病理分期T3N0或者T1-3N1-2的病例，應(yīng)推薦行術(shù)后同步放化療。 3
（縣醫(yī)院2013年版)
一、直腸癌放射治療臨床路徑
（一)適用對象。
第一診斷為中、下段直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0)，行放射治療。
1.對保肛困難、臨床分期T3-4N0或者T1-4N1-2的直腸癌，應(yīng)推薦行術(shù)前同步放化療。
2.對術(shù)后病理分期T3N0或者T1-3N1-2的病例，應(yīng)推薦行術(shù)后同步放化療。
3.不可切除的局部晚期直腸癌放化療綜合治療。
4.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性腫瘤局部放療。
5.晚期直腸癌姑息放療。
（二)診斷依據(jù)。
根據(jù)衛(wèi)生部《
結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010)》，NCCN《直腸癌臨床實踐指南中國版（2011年)》等。
1.癥狀：
便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。
2.體格檢查：
（1)一般情況評價：體力狀況評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；
（2)腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；
（3)直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤)，基底部活動度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。
3.實驗室檢查：糞常規(guī)+潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。
（1)結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌)和分化程度（高、中、低)；排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌�？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位)。
（2)術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲/或內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。
5.鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請相關(guān)科室會診。
（1)其他常見的結(jié)直腸疾�。何改c道間質(zhì)瘤（GIST)、炎性腸疾病、淋巴細(xì)胞瘤、寄生蟲感染、息肉等；
（3)轉(zhuǎn)移性直腸腫瘤：庫肯伯氏瘤較為常見。
（三)選擇放療方案。
根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010)》，NCCN《直腸癌臨床實踐指南中國版（2011年第一版)》,以及《腫瘤放射治療學(xué)（第四版)》等。
（四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。
（五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
www.med126.com1.第一診斷必須符合ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0直腸癌疾病編碼。
2.無放療禁忌癥。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（六)放射治療前準(zhǔn)備。
1.必需的檢查項目：
（1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；
（2)肝功能、腎功能；
（3)腫瘤標(biāo)志物；
（4)心電圖、胸片；
（5)盆腔增強CT或MRI掃描；
（6)上腹部CT增強掃描或腹部超聲檢查。
2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：
（1)肺功能、超聲心動圖；
（2)凝血功能；
（3)ECT骨掃描；
（4)臨床需要的其他檢查項目。
3.簽署放射治療及其他相關(guān)同意書。
（七)放射治療方案。
1.術(shù)前同步放化療：推薦行5-Fu同步放化療或
卡培他濱同步放化療。照射范圍應(yīng)包括腫瘤以及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)域。照射劑量DT45-50.4Gy/25-28f/5-gydjdsj.org.cn5.5w，可選擇性局部加量5.4Gy/3f，或采用調(diào)強放療技術(shù)同步給予到相當(dāng)?shù)恼丈鋭┝俊?/div>
2.術(shù)后放化療：
術(shù)后化療推薦行5-Fu或卡培他濱，照射范圍為瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量同術(shù)前放化療。放療最好在術(shù)后3個月內(nèi)開始。
3.T4或局部不可切除的腫瘤，應(yīng)先行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療，照射范圍和劑量同術(shù)前放療，然后評價可切除性，若仍不可切除，應(yīng)加量同步放化療，腫瘤局部劑量可加到60-70Gy。
4.復(fù)發(fā)性直腸癌：
吻合口復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)病灶不可切除，且既往未行盆腔放療，可行同步放化療（劑量同術(shù)前放化療)，再評估手術(shù)可能性。若不可切除，腫瘤局部劑量可加到60Gy。
盆腔復(fù)發(fā)，若既往未行盆腔放療，可給全盆腔或局部擴大野照射DT50Gy后，復(fù)發(fā)灶局部加量照射（至60-70Gy)。若曾經(jīng)接受盆腔放療，則行局部放療DT40-60Gy。放療期間可同期化療。
5.盆腔以外轉(zhuǎn)移病灶：
可配合腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科行局部放射治療，如肺肝轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在正常組織耐受的前提下可行放療。
（八)放射治療技術(shù)。
1.有條件的地區(qū)，推薦使用調(diào)強放療技術(shù)。
2.常規(guī)放療技術(shù)：
（1)定位前準(zhǔn)備：定位前1小時，依據(jù)個人的情況間斷飲水約500-800ml使膀胱充盈，后續(xù)治療期間仍保持同樣的膀胱充盈狀態(tài)。
（2)體位：俯臥位，推薦使用腹部定位板(bellyboard)。
（3)射野設(shè)計：推薦三野照射技術(shù)。
3.三維適形。
4.臟器保護。
膀胱V50%<50Gy，股骨頭V50<50Gy。應(yīng)盡量減少射野中的小腸，其劑量V50<20-30Gy，Vmax<45-50Gy。
（九)放射治療中的檢查和副反應(yīng)的治療處理。
1.至少每周一次體格檢查。
2.每周復(fù)查血常規(guī)，必要時復(fù)查肝腎功能。
3.密切觀察病情，針對急性副反應(yīng)，給予必要的治療，避免可治療的副反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。
4.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。
（十)治療后復(fù)查。
1.血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物。
2.盆腔CT。
3.上腹CT。
（十一)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.完成全部放射治療計劃。
2.無嚴(yán)重毒性反應(yīng)需要住院處理。
3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥。
附件列表：
1:
直腸癌放射治療臨床路徑表.doc
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