武衛(wèi)計辦〔2013〕87號
各區(qū)衛(wèi)生局，武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會發(fā)展局、東湖新技術開發(fā)區(qū)教育文化衛(wèi)生局、東湖生態(tài)旅游風景區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展局、武漢化工區(qū)社會事業(yè)局，各有關醫(yī)療衛(wèi)生單位：
為了加強我市醫(yī)療機構制度化、規(guī)范化建設，提高醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量，按照《武漢市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督巡查標準》及《湖北省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》的規(guī)定，市衛(wèi)生計生委組織市衛(wèi)生監(jiān)督所，對市直管醫(yī)療機構進行了2013年第二季度監(jiān)督巡查，現(xiàn)將有關情況通報如下：
一、檢查標準及內(nèi)容
本輪檢查按照《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)與傳染病防治工作檢查評價表》，重點檢查衛(wèi)生技術人員、實驗室生物安全、醫(yī)療廢物和污水處理、傳染病疫情報告，共計305分，并對第一輪監(jiān)督巡查發(fā)現(xiàn)的問題進行復查。
二、檢查基本情況
（一)檢查對象。本輪檢查對象為明確由市衛(wèi)生監(jiān)督所進行日常監(jiān)督管理的各類醫(yī)療機構。實際檢查醫(yī)療機構148家，其中公立醫(yī)療機構67家，社會醫(yī)療機構81家。另5家醫(yī)療機構因執(zhí)業(yè)地點變更、歇業(yè)等原因未開展診療活動。
（二)總體情況。本輪檢查重點為衛(wèi)生技術人員、實驗室生物安全、醫(yī)療廢物和污水處理、傳染病疫情報告，總分305分。對148家受檢單位的打分情況進行百分制標化后，有63家醫(yī)療機構無扣分項目，占42.57%；有79家得分在90-100分之間，占53.38%；有6家得分在80分-90分之間，占4.05%。沒有醫(yī)療機構得分在80分以下。得分情況較第一季度檢查有明顯提高。醫(yī)療機構扣分情況詳見附件1。
（三)檢查結(jié)果。
1.衛(wèi)生技術人員。本輪148家受檢查機構中，存在不規(guī)范情況的醫(yī)療機構4家，占總數(shù)的2.70%。其中，公立醫(yī)療機構1家，占實際檢查的公立醫(yī)療機構的1.49%；社會醫(yī)療機構3家，占實際檢查社會醫(yī)療機構的3.70%。各類醫(yī)療機構對衛(wèi)生技術人員的管理比較規(guī)范，出現(xiàn)的問題相對較少。
2.實驗室生物安全。本輪受檢查醫(yī)療機構涉及實驗室生物安全的有125家，其中公立醫(yī)療機構60家，社會醫(yī)療機構65家。存在不規(guī)范情況的醫(yī)療機構53家，占涉及實驗室生物安全的醫(yī)療機構總數(shù)的45%，其中公立醫(yī)療機構27家，占實際檢查的公立醫(yī)療機構的45%；社會醫(yī)療機構26家，占實際檢查社會醫(yī)療機構的40%。
在實驗室生物安全檢查中，主要問題是實驗室門口處無掛衣裝置、實驗室生物安全制度不健全、實驗室出口處未設置洗手池、實驗室廢棄血液等運出前未處理、實驗室門不能自動關閉，分別占到總檢查機構數(shù)的10.40%、9.60%、8%、8%和6.40%。
3.醫(yī)療廢物和污水處理。本輪受檢查醫(yī)療機構涉及醫(yī)療廢物處置和污水處理的147家，其中公立醫(yī)療機構66家，社會醫(yī)療機構81家。存在不規(guī)范情況的醫(yī)療機構55家，占總數(shù)的37.41%，其中公立醫(yī)療機構29家，占實際檢查公立醫(yī)療機構數(shù)的43.93%；社會醫(yī)療機構26家，占實際檢查社會醫(yī)療機構數(shù)的32.10%。
在醫(yī)療廢物和污水處理檢查中，主要問題是未建立從事醫(yī)療廢物處置人員健康檔案、醫(yī)療廢物處置人員無防護用品或防護不全、醫(yī)療廢物處置登記記錄不全、醫(yī)療廢物處置人員未體檢、無醫(yī)療廢物工作人員防護培訓及健康檢查規(guī)定，分別占到總檢查機構數(shù)的11.56%、10.20%、4.76%、4.08%和3.40%。
4.傳染病疫情報告。本輪受檢查醫(yī)療機構涉及傳染病疫情報告的有138家，其中公立醫(yī)療機構66家，社會醫(yī)療機構72家。存在不規(guī)范情況的醫(yī)療機構35家，占總數(shù)的25.36%。其中公立醫(yī)療機構10家，占實際檢查的公立醫(yī)療機構的15.15%；社會醫(yī)療機構25家，占實際檢查社會醫(yī)療機構的34.72%。
在傳染病疫情報告檢查中，主要問題是無培訓計劃、無具體獎懲記錄、無培訓記錄、無預檢分診制度、無自查記錄，分別占到總檢查機構數(shù)的8.70%、7.80%、5.80%、5.07%和5.07%。
5.其他檢查項目情況。部分醫(yī)療機構仍存在違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為等情況。
（四)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。
本季度市直管148家醫(yī)療機構中有7家因存在不良執(zhí)業(yè)行為，違反《醫(yī)療機構管理辦法》等法律法規(guī)，依據(jù)《湖北省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》而被記分（詳見附件2)。被記分的不良執(zhí)業(yè)行為主要包括：使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作;醫(yī)療廢棄物未按照規(guī)定進行分類收集；違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告或者醫(yī)療服務信息。
三、存在的問題
（一)實驗室生物安全管理不規(guī)范。按照實驗室生物安全檢查的細化標準，暴露出醫(yī)療機構實驗室硬件設施不達標和管理制度未落實等問題較為普遍。一方面是實驗室硬件設施不到位，實驗室門口處無掛衣裝置、實驗室出口處未設置洗手池、實驗室門不能自動關閉、實驗室布局不合理等問題突出；另一方面是實驗室管理工作不到位，實驗室生物安全管理制度不健全、實驗室廢棄血液等運出前未處理、有過期試劑、未建立生物安全管理組織、實驗室操作人員安全防護用品不全等問題較多。
（二)醫(yī)療廢物處置防護和培訓不到位。未建立從事醫(yī)療廢物處置人員健康檔案、醫(yī)療廢物處置人員無防護用品或防護不全、醫(yī)療廢物處置人員未體檢、無醫(yī)療廢物工作人員防護培訓及健康檢查規(guī)定、醫(yī)療廢物處置人員未培訓等職業(yè)防護措施不到位的情況頻繁出現(xiàn)。
（三)傳染病疫情報告制度不健全。部分醫(yī)療機構對傳染病疫情報告工作重視不夠，各項制度不健全。尤其是社會醫(yī)療機構無傳染病疫情報告制度培訓、無預檢分診制度、無傳染病疫情報告自查記錄的情況較為普遍。
（四)使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療技術工作。主要問題有：醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動；使用不具備相關資質(zhì)的人員從事醫(yī)療技術工作；使用取得資質(zhì)，但未經(jīng)注冊的醫(yī)師、護士從事醫(yī)療技術工作。
（五)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。未按醫(yī)療廣告審查證明核準樣件發(fā)布醫(yī)療廣告、利用新聞資訊服務類節(jié)目發(fā)布醫(yī)療廣告、未取得醫(yī)療廣告審查證明發(fā)布醫(yī)療廣告、違法發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣告等行為仍較為嚴重。
四、下一步工作要求
（一)針對問題認真整改。各有關醫(yī)療機構要將本單位存在的問題，逐條制定整改措施，明確責任人，限定整改時間，按期整改到位。
1.加強實驗室生物安全管理。醫(yī)療機構要加強實驗室硬件設施，嚴格落實實驗室生物安全管理制度，加強實驗室安全管理工作，按要求開展實驗室人員生物安全培訓，切實提高生物安全意識。
2.加強醫(yī)療廢物處置人員培訓和防護。對醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理相關工作人員進行專業(yè)技能培訓，完善培訓記錄。為醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理相關工作人員提供必要的防護物品與措施，定期進行健康體檢，建立健康檔案。嚴格落實醫(yī)療廢物分類收集、登記、內(nèi)部轉(zhuǎn)運、暫時貯存和集中處置制度。
3.完善傳染病疫情報告制度。要確定專門部門和專門人員承擔傳染病疫情報告工作，健全疫情報告制度、門診工作日志制度、預檢分診制度、消毒和隔離工作制度及醫(yī)療廢物管理制度，完善傳染病疫情報告工作記錄，定期開展傳染病疫情報告培訓。
4.嚴控非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)。切實加強管理，不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作或使用衛(wèi)生技術人員從事執(zhí)業(yè)注冊范圍外的衛(wèi)生技術工作。衛(wèi)生技術人員嚴格按照所注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，不得跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)。
5.規(guī)范發(fā)布醫(yī)療廣告。醫(yī)療機構應取得省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門發(fā)給的《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告；醫(yī)療廣告內(nèi)容應符合國家規(guī)定；醫(yī)療廣告的表現(xiàn)形式，不得含有國家規(guī)定不允許存在的8種情形；不得以醫(yī)療機構內(nèi)部科室名義發(fā)布醫(yī)療廣告。不得違法發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣告，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務，不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動。
（二)制定《武漢市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》。該辦法已獲省衛(wèi)生廳同意，待市政府法制辦備案審查后，將予以印發(fā)實施。該辦法將不良執(zhí)業(yè)行為情形進一步細化和明確,不良執(zhí)業(yè)行為情形由《湖北省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》規(guī)定的36種增加到83種，以進一步滿足醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的需求。該辦法實施后，將對各醫(yī)療機構規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求進一步提高，各醫(yī)療機構要自覺增強依法執(zhí)業(yè)意識。
（三)進一步加強監(jiān)督管理。市衛(wèi)生監(jiān)督所要針對性地開展監(jiān)督巡查工作，嚴格執(zhí)行監(jiān)督巡查標準，規(guī)范監(jiān)督巡查考核工作流程及方法，有序開展考核工作，對存在的突出問題，重點督促整改落實；對嚴重違法違規(guī)行為，依法嚴肅查處。同時加大宣傳培訓力度，提高服務意識，促進醫(yī)療機構不斷提高依法規(guī)范執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療市場健康有序發(fā)展，維護廣大人民群眾的健康權益。
2013年7月19日
2013年第二季度市直管醫(yī)療機構監(jiān)督巡查情況
| 序號 | 醫(yī)療機構名稱 | 得分 |
| 1 | 武漢仁康胸科醫(yī)院 | 83.61 |
| 2 | 武漢青菱戒毒醫(yī)院 | 84.31 |
| 3 | 武漢徐家棚戒毒醫(yī)院 | 84.71 |
| 4 | 武漢瑪麗亞婦產(chǎn)醫(yī)院 | 87.21 |
| 5 | 武漢武南戒毒醫(yī)院 | 89.18 |
| 6 | 湖北中西醫(yī)結(jié)合戒毒醫(yī)院 | 89.41 |
| 7 | 武漢市黃陂區(qū)精神病醫(yī)院 | 90.49 |
| 8 | 武漢市新洲區(qū)精神病醫(yī)院 | 90.49 |
| 9 | 江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 | 90.82 |
| 10 | 武漢市皮膚病防治研究所 | 91.15 |
| 11 | 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（盤龍院區(qū)) | 91.37 |
| 12 | 武漢同和皮膚病�？漆t(yī)院 | 92.79 |
| 13 | 武漢美之仁醫(yī)療美容醫(yī)院 | 92.94 |
| 14 | 武漢弘慈腫瘤醫(yī)院 | 93.11 |
| 15 | 武漢木蘭婦科醫(yī)院 | 93.44 |
| 16 | 武漢伽美醫(yī)療美容醫(yī)院 | 93.44 |
| 17 | 江夏區(qū)血吸蟲病防治所 | 93.44 |
| 18 | 武漢市普愛醫(yī)院（東院區(qū)) | 93.77 |
| 19 | 武漢市江岸區(qū)人民醫(yī)院 | 93.77 |
| 20 | 武漢市新洲區(qū)婦幼保健陽邏分院 | 94.10 |
| 21 | 武漢市公安局精神病管治院 | 94.10 |
| 22 | 武漢光彩明天兒童眼科醫(yī)院 | 94.12 |
| 23 | 武漢中盛醫(yī)療美容醫(yī)院 | 94.43 |
| 24 | 武漢瑞泰蘭丁醫(yī)學檢驗所 | 94.44 |
| 25 | 武漢現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院 | 95.08 |
| 26 | 江夏區(qū)皮膚病防治所 | 95.08 |
| 27 | 武漢市青山區(qū)婦幼保健院 | 95.08 |
| 28 | 武漢市東西湖區(qū)婦幼保健院 | 95.08 |
| 29 | 江夏區(qū)婦幼保健院 | 95.41 |
| 30 | 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（漢西分院) | 95.41 |
| 31 | 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（利濟路院區(qū)) | 95.41 |
| 32 | 武漢民馨婦科醫(yī)院 | 95.74 |
| 33 | 武漢荊楚婦科醫(yī)院 | 95.74 |
| 34 | 武漢欣悅婦科醫(yī)院 | 95.74 |
| 35 | 江大病理診斷所 | 95.93 |
| 36 | 武漢市黃陂區(qū)皮膚病防治所 | 96.07 |
| 37 | 華中科技大學同濟醫(yī)學院生殖醫(yī)學中心 | 96.39 |
| 38 | 武漢市職業(yè)病防治院 | 96.47 |
| 39 | 武漢仁安眼耳鼻喉�？漆t(yī)院 | 96.72 |
| 40 | 武漢市第二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 | 96.72 |
| 41 | 華中科技大學醫(yī)院 | 96.72 |
| 42 | 武漢市普仁醫(yī)院 | 96.72 |
| 43 | 武漢伊美尚整形美容醫(yī)院 | 96.72 |
| 44 | 武漢市石化醫(yī)院 | 96.72 |
| 45 | 武漢市新洲區(qū)中醫(yī)院 | 96.72 |
| 46 | 武漢市武東醫(yī)院 | 96.72 |
| 47 | 武漢大學醫(yī)院 | 97.05 |
| 48 | 武漢市第七醫(yī)院 | 97.05 |
| 49 | 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心（洪山門診) | 97.05 |
| 50 | 武漢市新洲區(qū)血吸蟲病專科醫(yī)院 | 97.05 |
| 51 | 武漢市江岸區(qū)婦幼保健院 | 97.05 |
| 52 | 武漢方泰醫(yī)院 | 97.38 |
| 53 | 武漢五洲美萊整形美容醫(yī)院 | 97.38 |
| 54 | 武漢鋼鐵（集團)公司勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所 | 97.38 |
| 55 | 武漢春風自愿戒毒所 | 97.65 |
| 56 | 武漢永豐戒毒醫(yī)院 | 97.65 |
| 57 | 武漢中翰整形美容醫(yī)院 | 97.70 |
| 58 | 湖北愛心康復自救家園自愿戒毒所 | 98.04 |
| 59 | 武漢江南腦科醫(yī)院 | 98.36 |
| 60 | 武漢同心手外科醫(yī)院 | 98.36 |
| 61 | 葉子醫(yī)療美容醫(yī)院 | 98.36 |
| 62 | 武漢蘭衛(wèi)醫(yī)學檢驗所 | 98.36 |
| 63 | 武漢普瑞眼科醫(yī)院 | 98.36 |
| 64 | 中國建筑第三工程局武漢中心醫(yī)院 | 98.36 |
| 65 | 武漢都市婦產(chǎn)醫(yī)院 | 98.36 |
| 66 | 武漢商業(yè)職工醫(yī)院 | 98.36 |
| 67 | 武漢天美乳腺病�？漆t(yī)院 | 98.36 |
| 68 | 武漢東方博德精神病醫(yī)院 | 98.36 |
| 69 | 武漢鋼鐵（集團)公司職工總醫(yī)院 | 98.36 |
| 70 | 武漢市醫(yī)療救治中心武昌分院 | 98.36 |
| 71 | 武漢血液中心 | 98.36 |
| 72 | 武漢市精神衛(wèi)生中心（游藝路院區(qū)) | 98.36 |
| 73 | 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 | 98.36 |
| 74 | 武漢市優(yōu)撫醫(yī)院 | 98.36 |
| 75 | 武漢市新洲區(qū)婦幼保健院 | 98.36 |
| 76 | 武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院 | 98.36 |
| 77 | 武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院 | 98.36 |
| 78 | 武漢市第九醫(yī)院 | 98.36 |
| 79 | 武漢市蔡甸區(qū)皮膚病防治所 | 98.36 |
| 80 | 武漢市江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 | 98.69 |
| 81 | 武漢市第八醫(yī)院 | 98.69 |
| 82 | 武漢市黃陂區(qū)婦婦幼保健院 | 99.02 |
| 83 | 武漢市第三醫(yī)院（關山院區(qū)) | 99.02 |
| 84 | 武漢市第六醫(yī)院 | 99.02 |
| 85 | 武漢市中醫(yī)醫(yī)院（二橋院區(qū)) | 99.02 |
附件2
2013年第二季度市直管醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分情況
| 序號 | 機構名稱 | 本季度記分 | 主要不良執(zhí)業(yè)行為 |
| 1 | 武漢美之仁醫(yī)療美容醫(yī)院 | 6 | 使用一名非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作；醫(yī)療廢棄物未按照規(guī)定進行分類收集，共扣6分。 |
| 2 | 武漢愛爾眼科醫(yī)院（武昌院區(qū)) | 4 | 違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息，扣4分。 |
| 3 | 武漢真愛婦科醫(yī)院 | 4 | 違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息，扣4分。 |
| 4 | 武漢方泰醫(yī)院 | 4 | 違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息，扣4分。 |
| 5 | 武漢市第七醫(yī)院 | 4 | 違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息，扣4分。 |
| 6 | 武漢五洲美萊整形美容醫(yī)院 | 4 | 違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息，扣4分。 |
| 7 | 武漢伊美尚整形美容醫(yī)院 | 4 | 違反醫(yī)療廣告管理等有關法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務信息，扣4分。 |
