蒲江縣人才衛(wèi)生網(wǎng):公共場所衛(wèi)生許可證申請表(范本):中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi) 生 許 可 證 申 請 書No.Y-04申 請 單 位 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館申 請 日 期 XXXX年XX月XX日中華人民共和國衛(wèi)生部制 申 請 單 位 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館 經(jīng) 濟 性 質(zhì) 個體 申 請 人： （□法定代表人 □單位負(fù) 中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書
衛(wèi) 生 許 可 證 申 請 書
No.Y-04
申 請 單 位 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館
申 請 日 期 XXXX年XX月XX日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
| 申 請 單 位 | 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館 | 經(jīng) 濟 性 質(zhì) | 個體 | |
| 申 請 人： （□法定代表人 □單位負(fù)責(zé)人 □業(yè)主) | 張XX | |
| 單 位 地 址 | 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)X街X號 | 電 話 | 885XXXXX | |
| 職 工 人 數(shù) | 5 | 應(yīng)體檢人數(shù) | 5 | |
| 固定資產(chǎn) (萬元) | 5 | 使 用 面 積 （平方米) | 360 | |
| 竣工驗收認(rèn)可書證號 | 無 | 原衛(wèi)生許可證號 | 無 | |
| 申請許可項目：旅店 | |
| 申報材料及保密要求： | 編 號 | 材 料 名 稱 | 份 數(shù) | c | （1) | 衛(wèi)生許可證申請書 | 1 | c | （2) | 衛(wèi)生管理組織機構(gòu)和衛(wèi)生管理制度 | 1 | c | （3) | 工商預(yù)先核準(zhǔn)名稱通知書復(fù)印件 （或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件) | 1 | c | （4) | 從業(yè)人員花名單及健康證復(fù)印件 | 各1 | c | （5) | 生產(chǎn)經(jīng)營場所功能分布平面圖 | 1 | c | （6) | 組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件或法定代表人（負(fù)責(zé)人)身分證明復(fù)印件 | 1 | c | （7) | 現(xiàn)場審查或監(jiān)測記錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見書 | 各1 | c | （8) | 衛(wèi)生檢驗報告書復(fù)印件 | 1 | c | （9) | 生產(chǎn)經(jīng)營場所證明（房屋產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議復(fù)印件) | 1 | c | （10) | 申請企業(yè)在提供的資料上加蓋公章，未取得公章的企業(yè)由法定代表人簽字蓋章,非申請人本人來辦理的,辦事人員應(yīng)提供申請人委托書，所提供的材料全部用A4紙打印 | 1 | c | （11) | 法律法規(guī)要求的 其它相關(guān)資料 | 1 | 以上資料均真實合法，如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律法規(guī)責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位（蓋章)： 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館 法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽字)： 張XX | |
| 衛(wèi)生設(shè)施： 1．三防設(shè)施：配備紗門、紗窗或塑料門簾 c 木門下端裝有金屬防鼠板 c | 下水道出口處有金屬隔柵 c 滅蠅燈 c | 2．消毒設(shè)施：消毒柜 c 紫外消毒燈 c | 3．保潔設(shè)施：保潔柜 c 4.防腐設(shè)施:冰箱c 冰柜c | 5．加工用水：水質(zhì)符合國家《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》c | 二次供水有完善的水源衛(wèi)生防護措施 c | 6．機械通風(fēng)、排氣設(shè)施：中央空調(diào) c 排氣扇 c | 7．廢棄物存放：各場所應(yīng)設(shè)置密閉的廢棄物存放容器 c | 按規(guī)定管理廢棄的食用油脂 c | 8．從業(yè)人員更衣室（場所)c 設(shè)有洗手消毒設(shè)施 c | 9．衛(wèi)生間：廁所為水沖式或外設(shè) c 設(shè)有洗手設(shè)施 c | 其出口不得與食品加工間直接相通 c | 10．其它： | |
| 主管部門意見 （公章) _____年__月__日 | 收到申請書日期 ______年__月__日 衛(wèi)生監(jiān)督人員________ | 經(jīng)辦監(jiān)督員意見 衛(wèi)生監(jiān)督人員_________________ ________年___月___日 |
| 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審批許可項目 (公章) ____年__月__日 | 發(fā)證日期及編號 _________年____月____日 編號_____________________ 有效期限： ____年__月__日至____年__月__日 |
| 已領(lǐng)取衛(wèi)生許可證原件 簽名:(蓋章) ___年__月__日 | 衛(wèi)生信譽度等級 級 經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員 |
衛(wèi)生許可證申請書填表說明
1. 本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。
2. 填寫時要用鋼筆，文字要求簡練、工整、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。
3．申請單位：寫明單位全稱，不能省略及縮寫。
4．經(jīng)濟性質(zhì)：應(yīng)與工商營業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)濟性質(zhì)相一致。
5．單位負(fù)責(zé)人：本單位現(xiàn)在的具體總負(fù)責(zé)人，要與法定代表人相區(qū)別。
6．法定代表人：必須是單位的法人代表，如果本單位隸屬某公司，本身無法定代表人，應(yīng)填寫所屬公司的法定代表人（個體經(jīng)營者除外)。
7．職工人數(shù)：單位的職工總?cè)藬?shù)。
8．應(yīng)體檢人數(shù)：單位中直接從事與生產(chǎn)相關(guān)工作，必須進(jìn)行健康體檢的總?cè)藬?shù)（包括生產(chǎn)人員和管理人員)。
9．固定資產(chǎn)（萬元)：按實際情況填寫。
10．使用面積(平方米)：按實際情況填寫。
11．原衛(wèi)生許可證號：換發(fā)衛(wèi)生許可證的單位，填寫原衛(wèi)生許可證號；新發(fā)證填“無”。
12．申請許可項目：填寫貴單位具體申請從事哪幾類、哪幾種產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷售活動。
13．申報材料及保密要求：應(yīng)按照縣政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口提供的“各專業(yè)衛(wèi)生許可證審批事項辦理指南”的要求準(zhǔn)備材料，并按順序填于申請表中，具體內(nèi)容請查閱“申請所需資料”。
14．衛(wèi)生設(shè)施：應(yīng)按照國家頒布的各類生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定的要求詳細(xì)、如實填寫企業(yè)具備的各種衛(wèi)生設(shè)施。
15．主管部門意見：填寫企業(yè)的直屬上級主管部門的意見并加蓋公章，如企業(yè)無主管部門請?zhí)顚?ldquo;無”。
16. 申請書一式二份。
注：申請表其余各項由衛(wèi)生監(jiān)督部門負(fù)責(zé)填寫。 聯(lián)系電話：88553995
