雙鴨山市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理試點工作實施方案》的通知

雙衛(wèi)字[2010]70號

雙鴨山市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)

《臨床路徑管理試點工作實施方案》的通知

各縣(區(qū))衛(wèi)生局，市人民醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院：

現(xiàn)將《雙鴨山市臨床路徑管理試點工作實施方案》印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。

附注：22個專業(yè)112個病種的臨床路徑請到衛(wèi)生部網(wǎng)站下載區(qū)下載。

二〇一〇年四月二十三日

主題詞：衛(wèi)生  醫(yī)療 方案  通知

雙鴨山市臨床路徑管理

試點工作實施方案

為了貫徹落實市衛(wèi)生工作會議的精神,為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率,控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用,減輕患者負擔(dān)，結(jié)合我市實際,參照衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點工作方案》，制定《雙鴨山市臨床路徑管理試點工作實施方案》。

一、指導(dǎo)思想和工作目標

以黨的十七屆三中全會精神為指導(dǎo),貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀；利用2年左右的時間，通過開展臨床路徑管理試點工作,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,實現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)的標準化,縮短平均住院日,降低醫(yī)療成本,提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量;加強醫(yī)院各部門、各科室專業(yè)人員的溝通、合作,減少各種資源的浪費;通過患者參與診療行為,促進醫(yī)患溝通與理解,增進患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度,改善醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，促進社會和諧。

二、試點范圍

確定雙鴨山煤炭總醫(yī)院和市人民醫(yī)院為我市臨床路徑管理試點醫(yī)院，試點病種不少于20個。

三、組織機構(gòu)

(一)為加強組織領(lǐng)導(dǎo),成立雙鴨山市臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)組織試點醫(yī)院開展臨床路徑試點工作，對試點醫(yī)院工作開展情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估。

組  長：劉鐘文 市衛(wèi)生局局長

副組長：李振宇 市衛(wèi)生局副局長

  王凱旋 煤炭總醫(yī)院院長

  曹建國 市人民醫(yī)院院長

組  員：趙金銘 市衛(wèi)生局醫(yī)政科負責(zé)人

  李東東 市衛(wèi)生局醫(yī)政科

  馬詮超 市衛(wèi)生局醫(yī)政科

試點醫(yī)院分管院長，相關(guān)科室科長，病區(qū)主任。

辦公室：設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政科,主任由趙金銘擔(dān)任。

(二) 各試點醫(yī)院應(yīng)成立臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和實施小組。

1.各試點醫(yī)院成立臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，各試點專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理等部門負責(zé)人任成員。

領(lǐng)導(dǎo)小組具體負責(zé)制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施，研究制定試點工作相關(guān)管理制度，完善試點工作機制；根據(jù)本院實際情況，按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，試行試點病種臨床路徑；組織對相關(guān)試點科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點科室開展工作，組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，定期向市衛(wèi)生局臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告試點工作開展情況相關(guān)信息等。

2.各試點醫(yī)院試點科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科室主任任組長，醫(yī)療、護理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室的負責(zé)人任成員。實施小組具體負責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

四、臨床路徑的病種選擇和科室選擇

(一)病種選擇需考慮: 醫(yī)院的特點、特長；根據(jù)本地常見病和多發(fā)病，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小、療效確切的無并發(fā)癥單純性疾病。

(二)試點專業(yè)科室的選擇原則：技術(shù)力量強，服務(wù)好，治療該疾病技術(shù)可靠，科室負責(zé)人有較強的管理能力和協(xié)調(diào)能力。應(yīng)具備以下條件：

1．試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性；

2．試點專業(yè)科室管理水平較高，有病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗或曾開展相關(guān)研究。

五、重點工作

（一)路徑內(nèi)容及表格制定

在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設(shè)計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。

（二)制定標準化醫(yī)囑

標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標準化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

（三)各部門的教育宣傳

臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施之前應(yīng)舉辦說明會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。

除內(nèi)部宣教外，還要向社會、病人和家屬說明所開展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內(nèi)顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進行公示。

（四)試行臨床路徑

通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。

（五)實施結(jié)果的評估與評價

臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費以及提高服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對臨床路徑進行結(jié)果評估和評價時，應(yīng)包括以下項目：

1.住院天數(shù)；

 2.醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；

 3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；

 4.病人/家屬的滿意度；

 5.工作人員的滿意度；

 6.資質(zhì)的使用：平均住院日；

 7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；

 8.病人再住院率。

（六)修正與改良

 臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價的結(jié)果，及時加以修改和補充。

（七)追蹤與評價

除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展不斷發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。

（八)實施臨床路徑的配套規(guī)定

1.規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

2.控制院內(nèi)感染。

3.加強危重病人和圍術(shù)期病人管理，實行危重病人日報制、大手術(shù)審批制。

4.使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。

5.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。

 六、實施步驟

(一)動員部署階段(2010年4月)

完成臨床路徑試點工作的準備,動員和組織發(fā)動工作,主要開展以下工作:

1．市衛(wèi)生局下發(fā)臨床路徑管理試點工作方案,對全市臨床路徑試點工作進行部署。

2．試點醫(yī)院制定本單位臨床路徑管理試點工作實施方案,明確試點專業(yè)、病種（在衛(wèi)生部制定的22個專業(yè)112種臨床路徑中選擇)，明確工作重點,組織分工,細化職責(zé), 并將試點工作實施方案于5月14日前報給市衛(wèi)生局審核，審核合格后落實各項試點準備工作。

(二)組織實施階段(2010年5月—2011年12月)

1.試點醫(yī)院要按照市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署,結(jié)合自身實際,采取有效措施,全面開展臨床路徑試點工作。

2.試點醫(yī)院每月組織對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估。

3.市衛(wèi)生局每季度對各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行分析評估，定期召開全市臨床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經(jīng)驗。

(三)評估推廣階段(2012年1月-3月)

市衛(wèi)生局對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行總結(jié)，組織召開臨床路徑試點工作經(jīng)驗交流會,宣傳,推廣好的做法和先進經(jīng)驗，同時研究部署下步臨床路徑試點工作,進一步建立健全醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑試點工作的長效機制。

七、工作要求

（一)統(tǒng)一思想，提高認識。

臨床路徑管理試點工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進公立醫(yī)院改革的具體探索。各試點醫(yī)院要充分認識開展試點工作的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負責(zé)的態(tài)度組織實施，確保試點工作的順利開展。

（二)落實責(zé)任，務(wù)求實效。

各試點醫(yī)院要緊密結(jié)合本單位實際，認真進行調(diào)查研究，選擇有代表性的專業(yè)和病種，按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和國家基本藥物目錄，制定詳細的試點方案，優(yōu)先使用基本藥物，確定具體工作目標和實施步驟，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標到人。

（三)加強監(jiān)督,公開透明。

試點醫(yī)院內(nèi)要公布試點科室,試點病種和流程,設(shè)舉報投訴電話,定期聽取意見和建議。要對患者進行通俗,細致地講解,做好宣傳解釋,征得患者及家屬的同意,尊重患者的選擇。條件成熟的可以制定病人版的臨床路徑說明或表格,引入患者的監(jiān)督評價機制。要建立并落實出院病人回訪制度,收集患者的反饋信息并在全院及時通報。

（四)積極探索，總結(jié)提高。

各試點醫(yī)院要在試點工作中認真學(xué)習(xí)，深入研究，加強交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時研究解決試點工作中遇到的困難和問題，積累經(jīng)驗。