醫(yī)療機構(gòu)校驗申請

  （樣本)

市衛(wèi)生局：

   醫(yī)療機構(gòu)名稱：

   法人/負責人：

   電話：

   地址：

   經(jīng)自查，符合醫(yī)療機構(gòu)校驗標準，請予以校驗。

醫(yī)療機構(gòu)名稱

（加蓋公章)

年 月 日