衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕16號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
2013年2月2日，我部接遼寧省衛(wèi)生廳報(bào)告，遼寧省丹東東港市醫(yī)療保險(xiǎn)門診部（以下簡(jiǎn)稱東港醫(yī)保門診部)發(fā)生群體性丙肝感染事件。經(jīng)判定，該事件為一起重大群體性醫(yī)院感染責(zé)任事故。事件的發(fā)生，暴露出個(gè)別地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療安全管理和醫(yī)院感染控制方面存在重大問(wèn)題。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、事件經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果
2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào)，部分在東港醫(yī)保門診部接受治療的患者出現(xiàn)肝功能異常。東港市衛(wèi)生局立即組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查，東港醫(yī)保門診部（隸屬于東港市社保局，為全民所有制非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))違法將外科（靜脈曲張、疝氣治療)承包給薛峰、范鵬夫婦經(jīng)營(yíng)。2012年10月22日，薛峰、范鵬開始在東港醫(yī)保門診部開展“微創(chuàng)介入溶栓通脈療法”治療靜脈曲張，因違反醫(yī)療常規(guī)，造成接受治療的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，該門診部共治療120名靜脈曲張患者。經(jīng)檢測(cè)，其中共有99人確診感染丙肝病毒。
我部專家組判定，此次丙肝感染事件是一起因嚴(yán)重違反診療規(guī)范和操作規(guī)程造成的重大群體性醫(yī)院感染責(zé)任事故。該事件暴露出以下主要問(wèn)題：
一是東港醫(yī)保門診部負(fù)責(zé)人法制觀念淡薄，違法出租承包科室，該門診部醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度特別是醫(yī)院感染管理制度不健全，執(zhí)行不到位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為缺乏有效管理；二是事故直接責(zé)任人無(wú)基本的無(wú)菌操作意識(shí)和醫(yī)院感染控制知識(shí)，違反相關(guān)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，未執(zhí)行醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)制度措施；三是相關(guān)部門監(jiān)管不力，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門未對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行有效的日常監(jiān)管，東港市其他有關(guān)部門，對(duì)東港醫(yī)保門診部依法執(zhí)業(yè)和經(jīng)營(yíng)行為管理不力；四是部分媒體未執(zhí)行醫(yī)療廣告管理相關(guān)規(guī)定，在東港醫(yī)保門診部未提供醫(yī)療廣告審查證明的情況下，擅自發(fā)布違法醫(yī)療廣告。
目前，事故直接責(zé)任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法機(jī)關(guān)立案；東港醫(yī)保門診部主任免職接受調(diào)查，東港市衛(wèi)生局主管局長(zhǎng)、社保局局長(zhǎng)、有線電視臺(tái)主管領(lǐng)導(dǎo)停職接受調(diào)查。
二、以此為誡，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全監(jiān)管
東港醫(yī)保門診部發(fā)生的這起醫(yī)院感染責(zé)任事故，暴露出部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不健全，核心制度落實(shí)不到位，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格，相關(guān)部門監(jiān)管不到位等嚴(yán)重問(wèn)題。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，并引以為誡，全面加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全監(jiān)管：
（一)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度特別是日常監(jiān)管制度建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要做到縱向到底，橫向到邊，不留監(jiān)管死角；要將虛假、違法醫(yī)療廣告及群眾投訴作為違法執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管的重要線索，加大違法違規(guī)案件查處力度，做到有舉必查、違法必究、執(zhí)法必嚴(yán)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)必須牢固樹立依法執(zhí)業(yè)理念，嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療活動(dòng)，堅(jiān)決杜絕出租承包科室、違法發(fā)布醫(yī)療廣告等行為。要落實(shí)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)于監(jiān)管措施不到位、監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)的人員，要按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，涉嫌瀆職犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
�。ǘ�)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療常規(guī)和操作規(guī)范開展診療活動(dòng)，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全的日常監(jiān)管，依托各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全控制中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好整改，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令其暫停相關(guān)執(zhí)業(yè)活動(dòng)或注銷相關(guān)診療科目。
�。ㄈ�)強(qiáng)化醫(yī)院感染控制，杜絕醫(yī)源性感染事故發(fā)生。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制；要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使其牢固樹立感染控制觀念，熟練掌握消毒、隔離和無(wú)菌操作規(guī)范，注射操作要做到“一人一針一管一用一消毒”；對(duì)于醫(yī)院感染事件要做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早報(bào)告，最大限度降低其造成的不良影響。
自本通報(bào)下發(fā)之日起到2013年4月30日，各地要組織開展一次針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的專項(xiàng)檢查，通過(guò)自查、互查和抽查等方式，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并限期整改，確保病人安全。請(qǐng)各�。▍^(qū)、市)于2013年5月15日前將檢查工作總結(jié)報(bào)我部醫(yī)管司。我部將對(duì)各地工作情況進(jìn)行抽查和通報(bào)。
衛(wèi)生部辦公廳
2013年2月25日
