| 省直醫(yī)院“維護(hù)患者權(quán)益十項(xiàng)承諾”社會(huì)測(cè)評(píng)調(diào)查問(wèn)卷 |
| 姓 名 | | 就診醫(yī)院 | | 就診科室 | | 門(mén)診（住院)時(shí)間: 2008年 月 日 |
| 家庭住址 | | 聯(lián)系電話 | | 住院病床 | |
| 項(xiàng)目 | 內(nèi) 容 | 您 的 評(píng) 價(jià) |
| 一、依法行醫(yī) | 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)科室對(duì)外租賃、承包 | A．沒(méi)有 | | B．有，請(qǐng)描述: |
| 2、醫(yī)護(hù)人員是否掛牌上崗？ | A.是 | | 工作牌上是否標(biāo)明職務(wù)（職稱) | A.有 | B.無(wú) |
| B.否 | |
| 二、文明服務(wù) | 1、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度如何 | A.很好 | | B. 良好 | |
| C. 一般 | | D.冷漠 | |
| 2、醫(yī)務(wù)人員是否有不文明禮貌語(yǔ)言 | A. 沒(méi)有 | | B. 有 ，具體語(yǔ)言 |
| 3、服務(wù)環(huán)境方面 | A.良好 | | B.一般 | | C.很差 | |
| 4、診室是否做到一醫(yī)一患一室 | A.是。私密性好 | | B.是。私密性一般 | | C.不是 | |
| 三、誠(chéng)信服務(wù) | 1、有無(wú)侵害患者合法權(quán)益的行為 | A.無(wú) | | B.有。請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)生姓名和事件經(jīng)過(guò) | |
| 2、醫(yī)院有無(wú)在媒體上發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告？ | A.無(wú) | | B.有。請(qǐng)說(shuō)出媒體名稱，發(fā)布時(shí)間，該虛假內(nèi)容： | |
| 四、首問(wèn)負(fù)責(zé) | 1、醫(yī)護(hù)人員首問(wèn)負(fù)責(zé)，是否設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái) | A.做的很好 | | B.做的較好 | |
| C.做的一般 | | D.做的很差 | |
| 2、分診是否合理 | A.合理 | | B.不合理 | |
| 3、服務(wù)態(tài)度如何 | A.很好 | | B.較好 | |
| C.一般 | | D.很差 | |
| 五、合理診療 | 1、是否有與你病情不相關(guān)的檢查 | A.沒(méi)有 | | B.有，請(qǐng)具體說(shuō)明 | |
| 2、是否存在大處方 | A. 沒(méi)有 | | B. 有，請(qǐng)敘述病情與處方情況 | |
| 六、規(guī)范收費(fèi) | 1、收費(fèi)是否有正規(guī)票據(jù) | A.有 | | B.沒(méi)有 | |
| 2、有無(wú)收費(fèi)清單 | A.沒(méi)有 | | B. 有，清單上收費(fèi)項(xiàng)目是否明了 | |
| 3、有無(wú)多收費(fèi)、亂收費(fèi)、超范圍收費(fèi)等 | A.沒(méi)有 | | B.有，請(qǐng)具體說(shuō)明 | |
| 七、費(fèi)用查詢 | 1、有無(wú)計(jì)算機(jī)觸摸屏查詢系統(tǒng) | A. 沒(méi)有 | | B.有，工作是否正常，能查到的內(nèi)容 | |
| 2、是否給住院病人提供每日清單 | A.有 | | B.沒(méi)有 | |
| 3、接受價(jià)格咨詢，提供實(shí)時(shí)費(fèi)用查詢； | A.做的很好 | | B.做的較好 | |
| C.做的一般 | | D.做的很差 | |
| 八、拒收紅包 | 1、醫(yī)院病房有無(wú)拒收紅包人標(biāo)示牌 | A.有 | | B.沒(méi)有 | |
| 2、是否向醫(yī)生（護(hù)士)送過(guò)紅包 | A. 沒(méi)有 | | B.有，送了 元紅包 | A.是主動(dòng)送的 |
| B.是被索要的 | |
| 九、公開(kāi)院務(wù) | 1、醫(yī)院有無(wú)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格公示欄（公示屏) | A.有 | | B.沒(méi)有 | |
| 2、公示投訴電話情況 | A.知道投訴電話 | | 投訴電話號(hào)碼是： | |
| B.沒(méi)注意這個(gè)問(wèn)題 | | C.注意了，沒(méi)找到投訴電話 | |
| 十、接受投訴 | 1、是否有投訴經(jīng)歷 | A. 沒(méi)有 | | B.有 | 何種形式投訴: | |
| | 接待人員態(tài)度如何： | A.好 | | 處理結(jié)果您是否滿意 | A.滿意 | |
| B.差 | | B.不滿意 | |
| 2、能否方便找到醫(yī)院投訴部門(mén) | A.能 | | B.不好找 | | C.沒(méi)注意這個(gè)問(wèn)題 | |
