腭裂修復(fù)術(shù)

來源：咽部其他手術(shù) 醫(yī)學(xué)論壇

　　[適應(yīng)證]

　　腭裂根據(jù)畸形的程度，分成四度：

　　Ⅰ度：軟腭裂。限于軟腭部。

　�、蚨龋很浻搽窳�。軟硬腭均有裂隙，但切牙部的牙槽完整無缺。

　　Ⅲ度：單側(cè)完全腭裂。裂隙自懸雍垂、軟腭、硬腭中線向前直達(dá)切牙部，針向外側(cè)，鼻中隔與健側(cè)上腭相連，牙槽亦有裂口，此種腭裂常伴單側(cè)唇裂。

　　Ⅳ度：雙側(cè)完全腭裂。裂隙自后向前至切牙處，分為左右兩叉，轉(zhuǎn)向外側(cè)，組成“Y”形。犁骨下緣游離。此型腭裂常與雙側(cè)唇裂同時存在。

　　腭裂的手術(shù)修復(fù)方法甚多，尤其Ⅲ～Ⅳ度腭裂較為復(fù)雜。耳鼻咽喉科因臨床工作需要，亦常對Ⅰ～Ⅱ度腭裂進(jìn)行修復(fù)。

　　[手術(shù)器械]

　　扁桃體止血鉗，血管鉗，長無齒鑷，長有齒鑷，扁桃體、中隔、粘骨膜剝離器，持針鉗，張口器，壓舌板，鐵錘，吸引器，長柄尖頭刀，長柄圓頭刀，扁桃體剪刀，圓鑿，平鑿。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.腭裂患兒若有貧血，術(shù)前應(yīng)予治療糾正，并須備血。

　　2.若有鼻部及咽部感染，應(yīng)先予以控制。

　　[麻醉]

　　全身麻醉，氣管插管，在作切口前時局部再加用含有1∶1000腎上腺素液的1%普魯卡因或2%利多卡因溶液浸潤，既可加強(qiáng)止痛效果，又能減少出血。

　　[手術(shù)方法]

　　腭裂的手術(shù)方法、切口方式繁多，今舉其基本操作如下：

　　1.體位仰臥位，肩部墊高，頭后仰，頭兩側(cè)以沙袋固定，置張口器，張開口腔。

　　2.作兩側(cè)腭部松弛切口先在硬腭兩側(cè)距齒齦緣約5mm處切開，自尖牙部位向后繞過磨牙直至上頜結(jié)節(jié)處。切口須切透整層粘骨膜，直達(dá)骨質(zhì)，以便形成粘骨膜瓣，術(shù)中注意避免損傷腭大動脈（圖1)。

圖1 硬腭兩側(cè)松弛切口

　　3.分離粘骨膜組織用骨膜分離器自切口中插入，在粘骨膜下緊貼骨質(zhì)徐徐推動，使整個組織瓣與骨面分離，直達(dá)腭裂邊緣。再向后分離，直至硬腭后緣，在腭大動脈部位，將血管周圍作輕輕分離，慎勿損傷或割斷此動脈及伴行的神經(jīng)，分離直至上頜結(jié)節(jié)部位，并確定鉤突的位置（圖2)。

圖2 剝離粘骨膜瓣

　　4.鑿斷鉤突在確定鉤突的位置后，用小骨鑿插入，頂住鉤突的頸部予以鑿斷。這樣腭帆張肌的緊張力即可減輕。用剝離器插入創(chuàng)口邊分離，邊將軟腭組織推向中央，直至軟腭部已松弛為止，如仍有若干組織拉緊，可再進(jìn)行鈍性分離。軟組織滲血，可用浸有1∶1000腎上腺素液的沙條壓迫止血。

　　5.剖開裂腭邊緣用小縫針將懸雍垂穿過細(xì)絲線一針，作牽引用。繼以尖頭刀將腭裂邊緣剖開，自硬腭直到懸雍垂頂端，切口力求整齊。

　　6.剪斷腭腱膜軟腭前緣由腭腱膜附著于腭骨后緣，切斷此腱膜就可以進(jìn)一步將軟腭組織松弛。除在裂隙寬大的病例中，須同時切斷鼻粘膜以便于縫合外，一般不必切斷鼻粘膜。

　　7.縫合兩側(cè)腭部組織瓣均已切開分離，并充分松弛后，分別將鼻咽粘膜、肌肉及口腔粘膜分層縫合。

　　8.填塞于兩側(cè)松弛切口及上頜結(jié)節(jié)部的空隙中，用碘仿紗條填塞，以達(dá)到壓迫止血及減輕張力的雙重目的（圖3)。

圖3 縫合腭部粘膜，用碘仿紗條填入松弛切口

　　[注意事項(xiàng)]

　　1.腭裂修復(fù)術(shù)不是一項(xiàng)簡便的手術(shù)，萬勿掉以輕心，事先需考慮患兒的全身情況、術(shù)中的安全措施，上頜骨的發(fā)育，根據(jù)腭裂的程度而選擇手術(shù)方法。

　　2.腭裂修復(fù)術(shù)的切口視腭裂的程度而不同，如二瓣術(shù)、四瓣術(shù)、后推術(shù)、咽后瓣術(shù)等。其中不完全腭裂適用四瓣術(shù)或二瓣術(shù)。四瓣術(shù)的做法是在兩側(cè)各作一斜切口，自軟硬腭交界處開始，向前外方伸延而與起自上頜結(jié)節(jié)朝前的側(cè)切口相遇于尖牙附近（圖4)，注意勿過于向前而傷及鼻腭動脈。這樣可形成四塊粘骨膜瓣。繼而鑿斷鉤突和剪斷腭腱膜。腭大動脈應(yīng)予保留。鼻粘膜亦與腭骨作充分剝開。然后將前面兩個組織瓣向內(nèi)移，使相遇到中間。后面的兩塊組織瓣向后推，并向內(nèi)移，而與前方兩塊連接，并于中線會合，縫合（圖5)。縫合前充分止血。