[手術(shù)步驟]
1.體位 平臥位。
2.切口選擇 一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。
腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴大。對胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免術(shù)后切口感染或裂開。
急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長度以能容手進入腹腔為適宜，然后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長。
急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時作橫形擴大切口或胸腹聯(lián)合切口。
腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時，還應(yīng)準備作胸腹聯(lián)合切口。
腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。
3.切開腹膜時的觀察 切至腹膜外時，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血常可透過腹膜呈現(xiàn)藍色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說明有實質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等)。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。
4.清除腹腔內(nèi)血液及滲液 進入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時，應(yīng)在抽吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查和操作。
5.探查 清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。
⑴一般腹腔探查次序如下：
肝臟：用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石[圖1-1～2。
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| ⑴ | ⑵ |
| 1-1 腹腔探查次序 | |
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| ⑴ | ⑵ |
| 1-2 探查肝臟 | |
食管裂孔：對上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶[圖1-3]。
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| 1-3 探查食管裂孔部 | 1-4 探查脾區(qū) |
脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時也應(yīng)行脾縫合修補或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾曲有無腫瘤等病變[圖1-4]。
胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進行探查[圖1-5]。
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| 1-5 探查胃前壁 | 1-6 探查十二指腸 |
十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液[圖1-6]。
膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔)內(nèi)，觸診膽總管的粗細，有無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫[圖1-7]。
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| 1-7 探查膽道 | 1-8 探查胰腺 |
胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊[圖1-8]。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部[圖1-9]。
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| 1-9 探查胰頭部 | 1-10 探查小腸 |
小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶)后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況[圖1-10]。檢查時，應(yīng)及時將檢查過的腸段送回腹腔。
闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結(jié)腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變[圖1-11]。
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| 1-11 探查闌尾和盲腸 | 1-12 探查橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜 |
橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗阻[圖1-12]。
降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時探查左腎和輸尿管[圖1-13]。
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| 1-13 探查降結(jié)腸 | 1-14 探查乙狀結(jié)腸和子宮附件 |
| 圖1 剖腹探查術(shù) | |
膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時，必須檢查附件[圖1-14]。
�、聘共客鈧讲樵瓌t：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內(nèi)無出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。
�、羌毙愿鼓ぱ滋讲榈淖⒁恻c：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜和腸系膜上有皂化點是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。
