三、不同組織學(xué)類型的周圍型小肺癌的CT表現(xiàn)分析
有些組織學(xué)類型的小肺癌CT表現(xiàn)有一定特征，根據(jù)這些特征，可大致推斷出其組織學(xué)類型。
1、支氣管肺泡癌Bronchioalveala Carcionma簡寫B(tài)AC：大數(shù)病例位于胸膜下或靠近葉間胸膜，形態(tài)不規(guī)則，可呈小片狀與星狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)有特征，主要征像有空氣支氣管征、空泡征、蜂窩征、磨玻璃征，上述征像出現(xiàn)率高。本院63例孤立型細(xì)支氣管肺泡癌空泡征的發(fā)生率為（33例)52.38%，支氣管充氣征21例（33.33%)，磨玻璃征12例（19.04%)。其中磨玻璃征與蜂窩征僅為肺泡癌所特有。作者尚見到兩例僅表現(xiàn)為密度不均，呈顆粒狀的密度減低與升高似桑椹樣改變。
2、腺癌：分葉、毛刺、血管聚集，胸膜凹陷等征像較顯著�？张菡髋c支氣管充氣征亦較常見。小空泡數(shù)量不如細(xì)支氣管肺泡癌多。有時(shí)可見多發(fā)灶，系在多次瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)展所致；病變很小即有較移，而且轉(zhuǎn)移灶很大也是一個(gè)特點(diǎn)。
3、鱗癌：主要征像是深分葉，小灶性壞死形成的小泡征或空洞、毛刺與鋸齒征、胸膜凹陷、血管聚集等不如腺癌典型。
4、小細(xì)胞癌：周圍型小細(xì)胞癌缺乏上述腺癌、肺泡癌所具有的分葉、毛刺、空泡與空氣支氣管征等征像，常常腫瘤很小就有明顯的肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病變本身邊緣較光整，無明顯分葉，密度較均交酷似良性腫瘤。在檢出時(shí)，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移者10～15％，也可轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)肺、腎上腺、肝等處。
四、肺癌的診斷與鑒別診斷
1、肺癌的診斷應(yīng)注意以下環(huán)節(jié)
（1)要正確識(shí)別肺癌的基本征像，以及深刻理解其代表的病理意義，這是肺癌正確診斷的前提。
（2)要注意對(duì)肺癌的基本征像做綜合分析。肺癌的基本征像主要有①分葉征；②邊緣毛糙有毛刺，棘狀突起與鋸齒征；③空泡征與或／或支氣管充氣征；④胸膜凹陷征；⑤血管集束征；這些征像反映了肺癌的病理學(xué)改變，但在某一病例并非都能出現(xiàn)，而是可能僅出現(xiàn)其中幾個(gè)征像。根據(jù)我院100例直徑＜3mm的小肺癌統(tǒng)計(jì)具有上述5個(gè)征像者占12％，4個(gè)者38％，3個(gè)者29％，2個(gè)者19％。有2例僅出現(xiàn)一個(gè)征像。有3個(gè)以上征像者占78％，對(duì)這一部分腫瘤而言，征像典型，診斷較有把握。出現(xiàn)兩個(gè)征像者占19％。這19例中有17例為深分葉征與其他某一征像的組合，而分葉征在炎性結(jié)節(jié)與良性腫瘤中出現(xiàn)率很低（26％)，而且分葉淺。故深分葉征在肺癌斷中有重要意義。
（3)提高對(duì)某些具有特殊診斷意義的征像認(rèn)識(shí)。如磨玻璃征因其密度較淡而易被誤診為炎病。據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，這是細(xì)支氣管肺泡癌非常有診斷價(jià)值的，顆粒狀的低密度與高密度相同除了BAC外的病變中尚未見到過。胸膜側(cè)模糊小片影只見于癌性結(jié)節(jié)。
（4)關(guān)于鈣化的意義：病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化并非是排除肺癌的依據(jù)，需結(jié)合病變的總體表現(xiàn)來綜合分析。僅根據(jù)病變內(nèi)有鈣化就診斷為良性病變是不可取的。我院就有兩例僅根據(jù)鈣化而忽視了其它征像的分析被誤診為結(jié)核的。
增強(qiáng)掃描的合理應(yīng)用，根據(jù)病變的形態(tài)、大小、邊緣征像、病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、瘤周鄰近很組織的CT表現(xiàn)，85％～90％的小肺癌應(yīng)能做出診斷，不需增強(qiáng)。但有一小部分病例肺癌的基本征像出現(xiàn)少，表現(xiàn)不典型，此時(shí)應(yīng)對(duì)病灶做動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，就能提供有用的鑒別診斷信息。如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描仍不能確定診斷者則應(yīng)做CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢，或短期間隔定期復(fù)查。多數(shù)周圍型肺癌在1～3個(gè)月內(nèi)大小可有變化。
2、鑒別診斷
（1)肺結(jié)核：邊緣多光滑、清楚，無分葉或僅淺分葉，可有點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化，也可有空洞，其空洞為邊緣性或呈裂隙樣，大多數(shù)病灶周圍有衛(wèi)星灶，這些征像與肺癌容易鑒別。少數(shù)結(jié)核灶內(nèi)可因小灶性干酪樣壞死排出后可顯示空泡樣改變，需與細(xì)支氣管肺泡癌鑒別，但結(jié)合肺癌與結(jié)核其他影像學(xué)特點(diǎn)，一般不難鑒別。
（2)錯(cuò)構(gòu)瘤：典型的錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)有脂肪及鈣化，其征化呈爆米花樣，腫瘤邊緣光滑銳利多有淺分葉或無分葉。個(gè)別病例既無鈣化，也無脂肪密度，而且分葉較深，此時(shí)易誤診為肺癌。但錯(cuò)構(gòu)瘤偶爾分葉可較深外，一般缺乏其他惡性腫瘤特點(diǎn)，如毛刺、支氣管充氣征、小空洞、胸膜凹陷征等，也無肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大等征像。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，CT增加值多＜20HU。
（3)其他良性腫瘤：病變密度均勻，邊緣光滑，分葉切跡不明顯，多無細(xì)短毛刺與鋸齒征及胸膜凹陷等惡性征像。
（4)球形肺炎：多位于下肺野，邊緣多模糊，周圍血管紋理增多，增粗，鄰近胸膜反應(yīng)較廣泛，病灶CT值較低，多在20～25HU，臨床上常有近期感冒發(fā)燒史，白血球增高，經(jīng)短期（7～10天)抗感染后病灶多有縮小。
（5)細(xì)支氣管囊腫：含液支氣管囊腫發(fā)生在肺內(nèi)，可呈孤立性結(jié)節(jié)性陰影，CT表現(xiàn)為邊緣清楚的腫塊，密度均勻，CT值在0～20HU，但當(dāng)囊腫內(nèi)蛋白成分豐富時(shí)，CT值可達(dá)20HU以上，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化表現(xiàn)。有時(shí)病變內(nèi)有空氣進(jìn)入形成空泡狀氣體密度影，需與細(xì)支氣管肺泡癌鑒別。
（6)霉菌感染
（7)動(dòng)靜脈瘺
