公立醫(yī)院改革,醫(yī)院公益性是理想化的書生命題恐難落實?

新醫(yī)改方案中提出的“公立醫(yī)院”改革，凸顯出“政府主導(dǎo)”和“公益性”概念，令國人滿懷極大的希望。但是，在具體操作層面上，則出現(xiàn)了大量憂慮甚至質(zhì)疑的聲音。

　　國家衛(wèi)生部部長陳竺日前稱，“啟動迫在眉睫的公立醫(yī)院改革，這是最難的但又是必須要做的�！�

　　■方案摘錄

　　“公立醫(yī)院”改革凸顯“政府主導(dǎo)”“公益性”

　　“新醫(yī)改方案”征求意見稿提出，推進公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式。同時明確，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運行機制改革。

　　方案提出，對公立醫(yī)院實行醫(yī)藥收支分開管理，探索有效方式，逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制有望得到扭轉(zhuǎn)。

　　方案提出，采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立醫(yī)院補償機制。各地則可結(jié)合實際，對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

　　■現(xiàn)狀調(diào)查

　　公立醫(yī)院多市場主導(dǎo)

　　運營經(jīng)費靠掙錢自籌上世紀(jì)80年代，我國曾對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實行放權(quán)、讓利、搞活，實行鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策，以增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。

　　但隨之出現(xiàn)的是，政府投入不足，醫(yī)療機構(gòu)趨利明顯，醫(yī)藥費用迅速上漲，老百姓負(fù)擔(dān)加重。據(jù)了解，我國衛(wèi)生總費用從1980年到2006年增長了68倍，同期政府和社會投入由78.8%下降到50.7%，個人支出由21.2%增加到49.3%。

　　公立醫(yī)院面臨著經(jīng)費不足、自謀生路的壓力，目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費的15%，其余部分都得靠掙錢自籌。

　　記者在采訪中了解到，在自謀生路的前提下，開大藥方、大檢查單現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)生在藥品中拿“回扣”已經(jīng)成為行業(yè)內(nèi)的公開秘密，普遍存在的“潛規(guī)則”加重了患者的負(fù)擔(dān)，成為看病貴的一大根源。

　　一名公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人對記者說，公立醫(yī)院要想發(fā)展，只能提高醫(yī)療服務(wù)價格，除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”規(guī)則外，患者在醫(yī)院進行各項檢查的費用也大幅增加。

　　新醫(yī)改提出的對公立醫(yī)院改革的方向，能否改變看病貴、看病難現(xiàn)狀，牽動民心。

　　■民意聚焦

　　寄望改革效果擔(dān)憂具體操作

　　1 公立醫(yī)院改革：絕不能走回頭路

　　一位業(yè)內(nèi)人士比較極端地說：“近幾年的中國醫(yī)院是世界上最市場化的醫(yī)院�！彼�認(rèn)為，這些醫(yī)院一邊因其公益性享受著國家公共財政的補貼，一方面又因其市場性而鼓勵醫(yī)職人員進行福利創(chuàng)收，“公私同體”造成了看病貴、看病難問題。

　　面對市場主導(dǎo)下醫(yī)院經(jīng)營方式帶來的醫(yī)患矛盾和社會怨氣，很多人都在懷念改革以前“廣覆蓋、低水平”的公立醫(yī)院模式，幾毛錢就能進公立醫(yī)院看病的往事顯得極為美好。

　　對于此次新醫(yī)改方案中，對公立醫(yī)院方向的定位、公益性和政府主導(dǎo)的模式，大部分受眾表示：“絕不能走回頭路�！�

　　社會評論家、機關(guān)干部沈占明認(rèn)為，“醫(yī)改不成功，并不等于改革之前的模式就是成功的。”他認(rèn)為，醫(yī)院既不能采取純行政化的性質(zhì)，也不適用患者用腳投票的規(guī)則，政府通過立法和監(jiān)管，建立有序的醫(yī)療體制，在政府調(diào)控下進行有限度的市場競爭。沈占明認(rèn)為，目前醫(yī)院“婆婆”太多，舊的醫(yī)療體制寄生了很多利益集團，而很多政府的管理和改革卻多從自身利益，而不是從醫(yī)院的實際出發(fā)，損害醫(yī)院并最終損害患者的利益。醫(yī)學(xué) 全在.線提供gydjdsj.org.cn

　　省老年病醫(yī)院院長、省老年學(xué)會副會長石仲仁認(rèn)為，國有醫(yī)院的發(fā)展，在人員、資產(chǎn)等方面，應(yīng)當(dāng)由國家按比例、按計劃投入，但經(jīng)營上必須依靠醫(yī)院自身的機制來管理，不能返回計劃經(jīng)濟時的模式，那樣，缺少激勵機制，國有醫(yī)院的弊端就回來了，會重現(xiàn)“等靠要”的老問題，與改革初衷相違背。

　　2 醫(yī)改方案落實：理想化的書生命題

　　某事業(yè)單位王先生對記者直言：“我覺得方案中的內(nèi)容難以落實，太知識分子化，太理想化了�！彼�說，公立醫(yī)院改革需要一個詳盡具體的方案，否則可能淪為空談。他認(rèn)為，最令人擔(dān)心的就是資金問題，“以前國家對低保政策也設(shè)計得非常好，國家撥款部分也到位了，但省、市、縣能到位嗎？越到下邊，越會出現(xiàn)很大的問題�！贬t(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供

　　王先生說，“國家對事業(yè)單位的財政補貼，與對醫(yī)院補貼一樣，只保你的工資，是吃飯財政，而涉及到維修費、水電費、通訊費……則差得相當(dāng)遠，如果所有的收入上交財政，國家再往下?lián)�，首先會有個時間差，另外需求量達不到要求。將來國家給的錢能不能養(yǎng)救護車，取暖費連續(xù)上漲，能不能保障？水電費能不能保障？都是問題。”

　　在一家公立醫(yī)院工作的鄭女士則質(zhì)疑，如果醫(yī)院財務(wù)全部上繳，還怎么實行“激勵、分配、人事等運營機制”？現(xiàn)在行政事業(yè)單位也有激勵機制，不都是按職務(wù)發(fā)工資，干不干都是發(fā)那么多錢？水平高的專家教授、專業(yè)骨干會到私立醫(yī)院去掙錢，在公立醫(yī)院耗夠時間拉倒。

　　一些讀者認(rèn)為，公立醫(yī)院改革理論上看起來美好，但若保障措施跟不上，解決不了管理、經(jīng)費問題，醫(yī)生資源使用問題、醫(yī)療器械共享問題，就落不到實處了。

　　3 公立醫(yī)院名聲：怎樣讓百姓信得過

　　李力，有過在公立醫(yī)院工作的經(jīng)歷，自己也曾因心臟病成為大醫(yī)院的患者。他認(rèn)為，公立醫(yī)院在百姓心目中是政府醫(yī)院的代表，一定要保護好這塊牌子。他認(rèn)為，保護公立醫(yī)院的名聲，最重要的是加強對公立醫(yī)院的管理。

　　他提出，應(yīng)當(dāng)解決一些醫(yī)院院長既是行政管理者，又是業(yè)務(wù)專家的問題。同時，政府部門對醫(yī)院管理不能錯位，政府管的應(yīng)當(dāng)是老百姓關(guān)心的事兒，而不要在醫(yī)療技術(shù)等領(lǐng)域進行行政干預(yù)。

　　李力說，“我大前年得了一次心梗，做了三個支架，手術(shù)費一下子花了13萬。后來我調(diào)查國外進口的支架，成本價才不到1200元。另外，還有一種治骨病的藥，我們跟廠家直接談下來，不到市場價的三分之一，巨大的利潤消耗在營銷過程中，卻要由患者埋單，這些都是政府應(yīng)該管理的�！�

　　他說，政府采購并不意味著價格低，而是讓采購單位獲得一個合法的手續(xù)和程序�！氨热缥覀冊�經(jīng)購買瑞士的醫(yī)療設(shè)備，政府采購價是190萬元到210萬元，而我們直接跟他談，150萬元就能拿下來。”

　　4 資源均衡配置：改變大院“堵”小院“空”

　　近年來，大醫(yī)院人力資源、技術(shù)資源集中，人滿為患，小醫(yī)院則門可羅雀，難以為繼。某醫(yī)院管理人員張勤告訴記者，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不平衡，應(yīng)該考慮加強統(tǒng)一管理，合理運用好醫(yī)生資源，讓水平高的醫(yī)院帶動差的醫(yī)院的醫(yī)療水平。

　　作為一個中小級公立醫(yī)院的院長，一個實際操作者，石仲仁提出對醫(yī)院進行分塊管理的思路，將醫(yī)院分為大型國有醫(yī)院、城市中小型醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村鎮(zhèn)級醫(yī)院四類，在國家有相當(dāng)實力和能力的時候，特別是在全民覆蓋醫(yī)療的起步階段，對四類醫(yī)院分階段推行改革。初級階段由所管轄大城市的大中醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，負(fù)責(zé)基層醫(yī)院的人才培養(yǎng)、醫(yī)療能力、資金投入、日常運轉(zhuǎn)機制，然后逐步實現(xiàn)由國家統(tǒng)一規(guī)范性投入，實現(xiàn)良性循環(huán)。

　　石仲仁稱，中小型公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟中面臨著生存問題，他希望能夠允許中小型醫(yī)院放開引進民間資本，在國家制定的框架下，做大做強做精，從醫(yī)療整體能力上、人才醫(yī)療項目等綜合問題上形成具有競爭力的發(fā)展模式。

　　“單純的投入不能解決問題，”河北省律協(xié)醫(yī)療法律專業(yè)委員會主任、中華醫(yī)學(xué)會會員李惠娟說。她近幾年在全國醫(yī)療機構(gòu)講學(xué)時發(fā)現(xiàn)，傾向基層的方針是不錯的，但如果沒有完善的監(jiān)管機制，則可能形成新的浪費。她曾經(jīng)關(guān)注過一個社區(qū)醫(yī)療試點，國家每年撥3000萬元人民幣，醫(yī)務(wù)人員旱澇保收，卻缺乏工作積極性，仍然把病人往大醫(yī)院推。

　　5 回避行業(yè)利益：后果很嚴(yán)重

　　李惠娟提出，征求意見稿強調(diào)公益性方向是對的，但是，回避“行業(yè)利益”卻會“后果很嚴(yán)重”。

　　李惠娟說，醫(yī)療行業(yè)中人是最重要的因素，只有保障醫(yī)療人員的積極性，才能最終保證患者的利益。而在整個醫(yī)療鏈條中，患者是神經(jīng)末梢，國家對管理模式、運行機制進行一系列調(diào)整后，如果醫(yī)務(wù)人員利益受損，神經(jīng)末梢必然會痛�！翱梢赃@么說，誰損害了醫(yī)生，誰就害了病人�！�

　　李惠娟發(fā)現(xiàn)，一個主任醫(yī)師，教授，每月工資加上獎金不到5000元，他的收入和付出不成比例。事實上，這些大夫從藥商那里得到的灰色回扣要比工資多，也就是說，他們所得到的利益，有一大半是不正當(dāng)?shù)�。但不知為什么，即使拿了之后，醫(yī)生們?nèi)匀皇怯X得很累很委屈。

　　李惠娟認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從機制上找原因。她說，一個合理的機制，不能損害醫(yī)生的利益，而應(yīng)該堂而皇之地給予保護，這樣才能最終保護患者的利益。

　　她很擔(dān)心，“一旦在醫(yī)改中實行醫(yī)藥分開，拿走了醫(yī)生的那部分利益，而在機制上又沒有相應(yīng)保障，醫(yī)療人員的積極性勢必嚴(yán)重受損�！�

　　她因此建議，醫(yī)藥分家、官辦分家，應(yīng)當(dāng)分階段推行。

　　■讀者心聲

　　第一，國有醫(yī)院取代小醫(yī)院；第二，醫(yī)院的工資應(yīng)有財政局統(tǒng)一管理；第三，醫(yī)院的收入或虧損每月向財政部門報一次。

　　——王先生

　　用科學(xué)手段管理醫(yī)院，每個醫(yī)院門診全部聯(lián)網(wǎng)，把患者就醫(yī)情況公示，更好地監(jiān)督醫(yī)院。藥品價格實行國家統(tǒng)一定價，每個醫(yī)院都要有一個公示價格的全國聯(lián)網(wǎng)的電腦查詢系統(tǒng)。

　　——李浩云

　　現(xiàn)在醫(yī)院的名稱很混亂，建議從名稱上區(qū)分公立和私立醫(yī)院，讓人辨別得清。

　　——沈占明