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天津市申報評審基層衛(wèi)生高級職稱資格撰寫《全科病案管理分析報告》基本要求
“全科病案管理分析報告”是基層醫(yī)生申報人員在任職期間，對常見病、多發(fā)病患者，根據(jù)病情進展進行以人為中心、以健康為中心的全方位、全過程健康管理的醫(yī)學記錄和分析�；鶎俞t(yī)生在患者管理過程中，能體現(xiàn)“全人照顧”的綜合性、系統(tǒng)性臨床思維，體現(xiàn)綜合性、整體性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性、預防性的全科醫(yī)療服務鮮明特色。
報告一般是典型個案病例全科醫(yī)療分析報告。包括基層主要慢性病患者的早期篩查、診斷處理、健康指導、轉(zhuǎn)會診以及應急處理等全程管理記錄。應體現(xiàn)報告人在任現(xiàn)職期間解決全科醫(yī)學專業(yè)較復雜健康問題和較高業(yè)務水平的書面報告。
一、全科病案管理分析報告的基本格式全科病案管理分析報告一般分為題目、作者情況、前言、基礎(chǔ)信息、病例介紹、分析討論以及參考文獻等部分。
1.病案管理分析報告的題目要求直接寫出患者主要疾病名稱。
2.作者情況包括：姓名、職務、崗位、單位等。
3.報告前言可有可無，有也應盡可能簡短。
4.患者基礎(chǔ)信息應包括：患者個人基本信息以及家庭信息。
(1)個人基本信息包括：個人基礎(chǔ)信息、基本健康信息。
(2)家庭信息至少應包括：家庭成員的基本情況；全科臨床專業(yè)要求編制家系圖等。
5.病例介紹。包括：初期診斷、病程管理中的接診記錄、轉(zhuǎn)會診記錄、健康管理以及病程進展評估與轉(zhuǎn)歸等。
(1)初期診斷
①主訴與相關(guān)主要病史、體格檢查與輔助檢查結(jié)果以及心理、家庭方面的相關(guān)健康問題。
②診斷與與診斷依據(jù)。重要的陽性檢查結(jié)果以及診斷、鑒別診斷與并發(fā)癥、伴發(fā)病等，包括對相關(guān)家庭健康問題的診斷評估。
③處理方案。包括：對患者藥物治療、非藥物治療以及對患者及其家庭的健康指導等。
(2)接診記錄。記錄患者每次就診時資料，常用S-0-A-P記錄形式。
(3)轉(zhuǎn)會診、住院等記錄。根據(jù)患者病情，必要時進行會診、轉(zhuǎn)診的記錄。住院患者出院后的情況記錄。
(4)健康管理。按照相關(guān)要求，對患者主動隨訪管理記錄，注重進行慢性病患者的長期監(jiān)測與規(guī)范性干預。
(5)病程進展評估與轉(zhuǎn)歸。對患者持續(xù)性管理。
6.分析討論要突出問題與觀點。結(jié)合病例診斷、處理與全程健康管理情況，作出綜合性、連續(xù)性的分析。體現(xiàn)報告人的臨床專業(yè)水平，突出全科醫(yī)療以個人為中心、以家庭為單位、以預防為導向的臨床思路，體現(xiàn)連續(xù)性、綜合性的服務特征。應結(jié)合和引用國內(nèi)外同行先進技術(shù)和經(jīng)驗進行分析、討論，查閱和引用相關(guān)的醫(yī)學文獻。
7.參考文獻。要求：副主任醫(yī)師3篇以上，主任醫(yī)師6篇以上。引用的參考文獻應該是在正式醫(yī)學刊物上發(fā)表的醫(yī)學文章，或在正規(guī)醫(yī)學出版社出版的醫(yī)學著作，有國內(nèi)近3年、國外近5年內(nèi)出版該專業(yè)最新的進展資料。能夠體現(xiàn)出申報人員的閱讀量和對于該領(lǐng)域知識的掌握程度。
二、全科病案管理分析報告書寫格式要求
1.文檔統(tǒng)一使用WORD文本。
2.A4紙雙面打印，左側(cè)裝訂。
3.頁邊距：上：3.5cm,下 3cm，左：2.8cm,右：2.6cm。
4.大標題用小二號宋體。
5.正文用四號宋體。
6.單倍行距。
7.段首縮進2字符。
8.標題要求：一級標題黑體加粗標題號順序為：[一、]、[(一)可省略]、[1.]>[⑴]、[①]
9.圖表標題小四號宋體;表格中數(shù)據(jù)用5號字，數(shù)字用Times New Roman
10.頁碼底部居中。
三、真實性要求
提供的患者資料必須真實、可靠，提供的原始資料應系本人在任現(xiàn)職期間主管的患者相關(guān)資料等。應提供相應的病案號（住院號或門診登記號)、診斷報告編號，以便抽查調(diào)閱。
為了防止可能存在的類同或抄襲現(xiàn)象，所在單位應對全科病案管理分析報告的內(nèi)容進行審核，并出具相應的證明。
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