醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:肝移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染的診斷和治療

1.2 術(shù)后免疫抑制藥物的應(yīng)用

術(shù)后采用三聯(lián)免疫抑制治療，環(huán)孢菌素A(CsA)或FK506+麥考酚酸酯(MMF)+類(lèi)固醇激素。

1.3 CMV�睮gM、CMV�睵P65和CMV�睤NA的檢測(cè)

術(shù)前常規(guī)檢測(cè)CMV�睮gM、CMV�睵P65及CMV�睤NA;術(shù)后對(duì)懷疑CMV感染者進(jìn)行檢測(cè)。CMV�睮gM的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA);CMV�睵P65的測(cè)定采用間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence, IFL);CMV�睤NA的測(cè)定采用聚合酶鏈反應(yīng)法(PCR)。對(duì)懷疑CMV感染的受體，每周檢測(cè)1次，根據(jù)需要增加檢測(cè)次數(shù)。同時(shí)行胸片檢查，血、尿、痰的細(xì)菌及真菌培養(yǎng)等。

1.4 活動(dòng)性CMV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)臨床癥狀、CMV�睵P65陽(yáng)性和(或)CMV�睮gM陽(yáng)性，并且排除了細(xì)菌、真菌、支原體、卡氏肺囊蟲(chóng)及結(jié)核等其他感染因素。當(dāng)CMV侵入肝、肺、胃腸道等組織時(shí)，為CMV病[1]。

1.5 抗CMV病毒治療

對(duì)診斷為活動(dòng)性CMV感染者，靜脈滴注更昔洛韋5.0～7.5mg/(kg·d)，1次/d，據(jù)CMV�睵P65監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整，CMV�睵P65轉(zhuǎn)陰后2周停藥，總療程一般為2～4周。對(duì)診斷為CMV肺炎者，靜脈滴注更昔洛韋5.0～10mg/(kg·d)，1次/d，療程要足，一般4周左右，效果不佳者可再用一個(gè)療程，直至CMV�睵P65轉(zhuǎn)陰后2周停藥。

2 結(jié)果

所收集的111例資料中5例術(shù)后發(fā)生CMV感染，CMV感染發(fā)生率為4.5%;其中2例發(fā)生CMV肺炎，CMV肺炎發(fā)生率為1.8%(占CMV感染的40%);5例受體術(shù)前檢查CMV�睮gM、CMV�睵P65、CMV�睤NA和術(shù)后CMV�睮gM均為陰性，術(shù)后CMV�睵P65和CMV�睤NA均為陽(yáng)性，分別發(fā)生于術(shù)后7d、1個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月。

胸片：2例間質(zhì)性肺炎，3例肺紋理增重、滲出增多。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽，氣促，呼吸困難，低氧血癥，少量白痰，乏力。2例發(fā)生急性排斥反應(yīng)：1例術(shù)后10d，1例術(shù)后20d。

抗CMV病毒治療及預(yù)后：靜脈滴注更昔洛韋，活動(dòng)性CMV感染的3例，2例治愈，更昔洛韋分別應(yīng)用15、19d，1例好轉(zhuǎn)，但是于更昔洛韋治療14d時(shí)因膽道并發(fā)癥死亡。發(fā)生CMV肺炎的2例均有好轉(zhuǎn)，1例于更昔洛韋治療7d時(shí)因顱內(nèi)出血死亡，1例于更昔洛韋治療3d時(shí)因經(jīng)濟(jì)原因出院。

3 討論

CMV感染是臨床實(shí)體器官移植后最常見(jiàn)的一種機(jī)會(huì)感染。CMV通常可存在于普通人群中，感染后并不表現(xiàn)出癥狀，但在免疫缺陷或免疫抑制人群中卻有極強(qiáng)的致病性。接受免疫抑制治療的器官移植受者CMV感染率較普通人群增加1倍，感染的死亡率可達(dá)25%，已成為威脅器官移植受者生存的重要原因之一[2]。

3.1 肝移植后CMV感染的診斷

肝移植術(shù)后CMV感染的易感因素包括：①CMV血清學(xué)陰性受體接受陽(yáng)性供體肝臟;②受體術(shù)前CMV血清學(xué)陽(yáng)性;③受體輸入CMV血清學(xué)陽(yáng)性的血液;④因急性排斥反應(yīng)接受激素沖擊治療或單克隆及多克隆抗淋巴細(xì)胞抗體治療的受者;⑤再次肝移植受者和因暴發(fā)性肝功能衰竭接受肝移植術(shù)者[3]。早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)異常和全身乏力等。病原學(xué)檢測(cè)是CMV感染診斷的必備條件，包括CMV抗原IE�睧、PP65檢測(cè)[4]。目前公認(rèn)和最常用的檢測(cè)指標(biāo)是外周血多形核粒細(xì)胞中的晚期抗原結(jié)構(gòu)pp65，有較高的敏感性和特異性，可在出現(xiàn)癥狀前幾天至1周得到陽(yáng)性結(jié)果，利于早期診斷。根椐CMV抗原血癥水平可判斷是否存在CMV感染，指導(dǎo)治療。檢測(cè)CMV�睤NA或CMV�瞞RNA有利于正確診斷CMV感染。CMV血清抗體檢測(cè)僅為CMV感染提供間接證據(jù)。CMV�睮gM抗體出現(xiàn)較早，有助于診斷，CMV�睮gG抗體陽(yáng)性?xún)H提示曾有CMV感染。

肝移植術(shù)后CMV感染診斷應(yīng)根據(jù)易感因素、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，并除外其他病原體感染而確定。對(duì)于具備前述易感因素的肝移植受者，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳，經(jīng)抗細(xì)菌和真菌等治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)警惕CMV感染，及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，并做相關(guān)病原學(xué)和放射學(xué)檢查，力求及早診斷。因?yàn)镃MV�睤NA檢測(cè)假陽(yáng)性率較高，容易誤診，本組病例診斷主要依據(jù)易感因素、臨床癥狀、CMV�睵P65陽(yáng)性和(或)CMV�睮gM陽(yáng)性，并且排除了其他感染因素;共有5例術(shù)后發(fā)生CMV感染，CMV感染發(fā)生率為4.5%;其中2例發(fā)生CMV肺炎，CMV肺炎發(fā)生率為1.8%(占CMV感染的40%)。文獻(xiàn)報(bào)道CMV感染最常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，尤其2～6周[5]，本組病例CMV感染發(fā)生在術(shù)后7d至6個(gè)月，可能與術(shù)后感染例數(shù)偏少以及未進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)有關(guān)醫(yī).學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn。

3.2 肝移植術(shù)后CMV感染的抗病毒治療

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