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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷1 300例報(bào)告
【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)中預(yù)防膽管損傷的方法。方法：回顧分析1998年12月至2007年10月我院為1 300例患者行LC的臨床資料。結(jié)果：1 275例手術(shù)成功，25例中轉(zhuǎn)開腹，2例膽管損傷，余均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：LC術(shù)中規(guī)范操作，充分顯露膽囊三角，重視解剖變異，觀“顏色”、測(cè)“張力”、判“寬度”、看“間隙”是預(yù)防膽管損傷的重要措施。
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;膽管損傷;并發(fā)癥
Clinical analysis of bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy:with a report of 1 300 cases JI Chengming1,GENG Xinghong2,SHI Xueyuan1.1.Zhengyi Hospital of Kunshan,Kunshan 215347,China;2.Baqiao Hospital of Yangzhong City
【Abstract】 Objective:To discuss the approaches to prevent bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 1 300 cases undergoing LC from Dec.1998 to Oct.2007 were collected and analyzed retrospectively.Results:One thousand two hundred and seventyfive cases accepted LC successfully,and 25 cases were converted to open surgery.Bile duct injuries occurred in 2 cases,and no death and other serious complications occurred.Conclusions:Normative operation,correct dissection of Calot's triangle and observation of anatomical variations,attention paid to the color,tension,width and gap of biliary system should be guaranteed to prevent the bile duct injuries in LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Injury of bile duct;Complication
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊結(jié)石的首選方法，具有患者創(chuàng)傷小，出血少，痛苦小，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但若發(fā)生膽管損傷可使患者致殘，甚至致命。預(yù)防術(shù)中膽管損傷是外科醫(yī)師不斷探討的課題，現(xiàn)將1998年12月至2007年10月我院為1 300例患者行LC的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下醫(yī).學(xué)全.在.線www.gydjdsj.org.cn。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組1 300例中男496例，女804例，14～90歲，平均52歲。發(fā)病時(shí)間5h～7d。急性膽囊炎22例，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎215例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓73例，膽囊息肉62例，Mirizzi綜合征1例，有副肝管3例，膽囊管開口于右肝管2例，幾乎無膽囊管6例，有上腹部手術(shù)史213例。
1.2 手術(shù)方法 患者取頭高足低平臥位，左傾30°。根據(jù)病情行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，采用3或4孔法。膽囊腫大者先穿刺減壓，合并頸部結(jié)石嵌頓者，穿刺減壓后，用分離鉗將結(jié)石推入膽囊，無法施術(shù)時(shí)可用電刀切開膽囊壁，取出嵌頓結(jié)石。分離膽囊床從右側(cè)開始，盡量不從左側(cè)分離，必要時(shí)逆行或順逆結(jié)合切除膽囊，急性期術(shù)畢于網(wǎng)膜孔放置負(fù)壓引流管。
2 結(jié) 果
本組全部治愈，手術(shù)時(shí)間20～180min，2例術(shù)中發(fā)生膽管橫斷傷，立即中轉(zhuǎn)開腹行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。行膽囊次全切除術(shù)5例，大部切除術(shù)1例;中轉(zhuǎn)開腹25例，其中膽囊水腫與網(wǎng)膜及周圍組織致密粘連，三角區(qū)無法使用器械分離21例，出血難以控制4例。
3 討 論
3.1 LC術(shù)中膽管損傷的種類 LC術(shù)中膽管損傷有膽漏、膽管撕裂傷、膽管灼傷、膽管橫斷傷等，其中以膽管橫斷傷最為嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，膽管損傷發(fā)生率為0.37%。還有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，LC初始階段500例中膽管損傷率為1.6%。我院1 300例手術(shù)中2例發(fā)生膽管損傷，系LC開展初期，發(fā)生率為0.15%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。2例均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。1例系膽道系統(tǒng)異常，患者較瘦弱，膽總管極細(xì)小，約3mm，術(shù)中易提起并成角，誤夾閉切斷;另1例為急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，患者膽囊壁厚，水腫粘連，膽囊三角解剖不清致誤切。
3.2 無炎癥的膽囊結(jié)石行LC時(shí)，提起膽囊時(shí)不應(yīng)過分牽拉，以免造成膽總管成角畸形，夾閉膽囊管前可反復(fù)擺動(dòng)，利用膽總管自身的回復(fù)功能分清三角關(guān)系。急性期膽囊壁水腫增厚粘連，膽囊三角解剖不清時(shí)，先穿刺減壓;合并頸部結(jié)石嵌頓者穿刺減壓后，用分離鉗將結(jié)石推入膽囊，如無法施術(shù)時(shí)用電刀切開膽囊壁，取出嵌頓結(jié)石，可取得事半功倍的效果。充分利用分離鉗、抓鉗、吸引器，輔以“抓”、“挑”、“撥”、“擋”、“壓”等技術(shù)[3]，鈍性分離膽囊三角。一般先從右側(cè)開始，盡可能不從左側(cè)分離，以免損傷膽囊動(dòng)脈引起出血，造成視野不清�？拷懣偣芴幈M量不用電鉤，以免傳導(dǎo)損傷，每次鉤起的組織不宜太多太厚。
3.3 切除膽囊不宜一味強(qiáng)調(diào)順行切除，膽囊三角解剖困難的病例無法分離或需中轉(zhuǎn)開腹時(shí)，不妨用逆行或順逆結(jié)合法。使用此法我們?yōu)?例Mirizzi綜合征，3例副肝管，2例膽囊管開口于右肝管，6例幾乎無膽囊管患者順利完成了手術(shù)。粘連水腫時(shí)，分離膽囊三角會(huì)很困難，不應(yīng)一味在膽囊三角反復(fù)分離，而應(yīng)用電鉤于周圍逐步分離，可使解剖清晰，順利完成手術(shù)。本組65例患者用此方法手術(shù)取得成功。術(shù)中若確有困難，可行膽囊次全切除術(shù)或大部切除術(shù)，殘余膽囊粘膜電凝，如一味強(qiáng)調(diào)完整切除有可能損傷膽管。應(yīng)遵循“寧傷膽勿傷管”的原則。
3.4 我們總結(jié)出“重視變異”，“張弛有度”，“鉤而不凝”，“反復(fù)擺動(dòng)”的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)時(shí)要有膽道系統(tǒng)解剖異常的概念，分不清的組織不隨意剪斷及電凝，而應(yīng)用電鉤分次鉤住組織，上下移動(dòng)，如是結(jié)締組織或粘連，多會(huì)自行斷裂，確定不是血管或膽管時(shí)再電凝。通過術(shù)者雙手操作，使膽囊張力適度，不過分牽拉成角，同時(shí)左右反復(fù)擺動(dòng)，看清解剖結(jié)構(gòu)后，再給予相應(yīng)處理。膽囊管與膽總管的區(qū)別是先觀“顏色”：一般膽囊管呈灰白色，膽總管呈墨藍(lán)色;再測(cè)“張力”：膽囊管有一定的彈性，膽總管則沒有，但提起后松開膽總管可回縮;再判“寬度”：膽囊管往往較細(xì)，大號(hào)鈦夾完全能夾閉，而膽總管往往大號(hào)鈦夾不能完全夾閉;最后從分離的間隙判斷：如分離完全，左右擺動(dòng)后可看到膽囊后壁，膽囊管周圍有足夠的間隙。反之則須小心。通過此種方法，我們完成了絕大部分LC，并在以后的手術(shù)中無一例膽管損傷醫(yī).學(xué)全.在.線www.gydjdsj.org.cn。
LC術(shù)中引起膽管損傷的原因很多，需要術(shù)者思想上重視，手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)辨認(rèn)，不盲目自信，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，這些是防止膽管損傷的重要措施。手術(shù)極度困難時(shí)，中轉(zhuǎn)開腹是明智之舉。
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