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2.6 一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS) NO是在NOS作用下，以左旋精氨酸和氧為底物催化而產(chǎn)生的。NOS有3種亞型:神經(jīng)元型(nNOS)、內(nèi)皮型(eNOS)和誘生型(iNOS)。前2種主要存在于血管內(nèi)皮、平滑肌和神經(jīng)元等細(xì)胞中，催化活性依賴于細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，產(chǎn)生持續(xù)時(shí)間短且少量的生理水平的NO控制血管緊張度、調(diào)節(jié)血小板聚集以及作為神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮正常的生理調(diào)節(jié)功能。iNOS在正常生理狀況下不表達(dá)，主要在巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和免疫細(xì)胞等受到炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和細(xì)菌內(nèi)、外毒素等刺激時(shí)生成，其催化生成的NO量大且持續(xù)時(shí)間長，是機(jī)體病理過程中NO的重要來源，也是介導(dǎo)腎臟損傷的主要因素之一。膿毒癥時(shí)，內(nèi)毒素誘導(dǎo)多種細(xì)胞內(nèi)iNOS表達(dá)，大量釋放NO，介導(dǎo)組織損傷［13］。其腎損傷的可能機(jī)制是：高濃度的NO與超氧化物反應(yīng),形成細(xì)胞毒性物質(zhì)——過氧化氮(NO2)自由基；由iNOS誘導(dǎo)產(chǎn)生的NO可下調(diào)腎臟eNOS的表達(dá)，從而促使膿毒癥時(shí)的腎血管收縮［14］；腎臟內(nèi)皮損害可減弱或消除eNOS對(duì)抗NE、AngII和ET引起的腎血管收縮作用。馬明等［15］發(fā)現(xiàn)，iNOS在LPS攻擊獼猴后120 min所出現(xiàn)的早期腎臟損傷中發(fā)揮了重要的作用。黃海華等［16］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大鼠腹腔注射LPS后血與腎組織NO水平顯著升高，血肌酐濃度上升。Western blot顯示腎組織內(nèi)有多量iNOS表達(dá)，病理上呈腎間質(zhì)水腫伴灶性出血、小管上皮顆粒變性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)非特異性NOS抑制劑雖能抑制體內(nèi)NO水平增加，但致血肌酐升高和腎小管間質(zhì)病理損害更著，而高特異性iNOS抑制劑則減輕了腎臟損傷。
2.7 活性氧簇 內(nèi)毒素血癥ARF早期血管收縮可能與氧自由基有關(guān),內(nèi)源性活性氧簇清除劑可減輕活性氧簇引起的腎小管和腎血管的損傷。氧自由基與NO作用產(chǎn)生有害的過氧化亞硝酸鹽，膿毒癥氧化相關(guān)的內(nèi)皮損害也是ARF的原因之一［1］醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn。
2.8 其他因素 宿主的遺傳易感性、腎毒性藥物的應(yīng)用也是膿毒癥易并發(fā)急性腎衰竭的重要因素。其他器官損傷也對(duì)膿毒癥并發(fā)腎損害產(chǎn)生一定的影響，如當(dāng)肺損害時(shí)可造成缺氧及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，使腎血管收縮，腎血流減少，而致腎功能損害。在膿毒癥采取機(jī)械通氣時(shí)，則會(huì)進(jìn)一步引起肺內(nèi)和血漿中炎性介質(zhì)的釋放，加重腎臟損害［17］。
3 腎臟在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的作用和地位
膿毒癥時(shí)，腎臟的內(nèi)皮細(xì)胞不僅被激活，產(chǎn)生炎性因子；同時(shí)也是炎性因子首要攻擊的靶細(xì)胞之一［18］。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥一旦合并腎臟損害，治療難度明顯增加。
