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2誤診原因分析
本組病例有以下特點(diǎn)：咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，以中青年人多，男性多于女性，7例為中老年患者，全部病例癥狀均表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的干咳，無(wú)胸痛，病程長(zhǎng)者多有氣急、胸悶、氣喘、呼吸困難，但均無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，肺部X線多次檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變，血沉正常，雖經(jīng)反復(fù)多次就診，但在門(mén)診或住院診治過(guò)程中，臨床醫(yī)師未曾考慮過(guò)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，因而未進(jìn)行過(guò)纖支鏡、痰菌檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)，本組病例長(zhǎng)時(shí)間被誤診原因，綜合上述特點(diǎn)，考慮下述因素所致：（1)癥狀不典型。患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，多干咳，受涼后加重，由于該病發(fā)展緩慢，病灶又僅局限支氣管內(nèi)膜，結(jié)核中毒癥狀不明顯，癥狀極似慢性支氣管炎。（2)多無(wú)明顯陽(yáng)性體征。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，病變主要在氣管內(nèi)膜，病程短者，無(wú)氣道狹窄時(shí)，肺部很少出現(xiàn)陽(yáng)性體征，只有在肉芽腫及/或纖維化疤痕形成，氣管狹窄時(shí)，肺部才會(huì)出現(xiàn)干鳴音或呼吸音的改變。（3)肺部X照片檢查為陰性。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，病變主要在支氣管內(nèi)膜，肺組織多無(wú)明顯活性病灶，肺部無(wú)論普通X照片或CT檢查都很難發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜病變。（4)全部病例血沉正常，雖進(jìn)行過(guò)對(duì)結(jié)核活動(dòng)有一定參考依據(jù)的血沉及結(jié)核抗體檢查，但可能因病灶局限，病變范圍小，以及個(gè)體免疫功能差異等原因，全部患者無(wú)陽(yáng)性依據(jù)可參考，無(wú)本病診斷經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師易忽視。（5)忽視了結(jié)核菌素試驗(yàn)及痰查抗酸桿菌。結(jié)核桿菌感染時(shí)，結(jié)核菌素試驗(yàn)敏感性較高，反復(fù)痰菌檢查，特別是帶血的痰多來(lái)自結(jié)核內(nèi)膜病變部位，只要反復(fù)查痰菌檢查，可提高陽(yáng)性率，有助于確診，但本組病例入院前都未進(jìn)行過(guò)痰抗酸桿菌檢查。（6)反復(fù)就診，使用多種抗生素抗炎治療無(wú)效，也未考慮過(guò)進(jìn)行試驗(yàn)性抗癆治療觀察。主要原因仍是臨床醫(yī)師缺乏本病診治經(jīng)驗(yàn)。（7)非專(zhuān)科就診多。這些患者診療過(guò)程中，雖反復(fù)就醫(yī)，但都是就診于普通內(nèi)科，未就診過(guò)呼吸科及結(jié)核病專(zhuān)科，結(jié)核癥狀、體征不典型，醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足是造成本組疾病長(zhǎng)時(shí)間誤診的根本原因。
3討論
支氣管結(jié)核（Ponch ical tubercu losis)又稱(chēng)支氣管內(nèi)膜結(jié)核（eronch ical tuberculosis EBEB)，是肺結(jié)核的特殊類(lèi)型， 隨著結(jié)核病在全球的復(fù)燃，支氣管內(nèi)膜結(jié)核呈逐年增多的趨勢(shì)，然而，由于這類(lèi)結(jié)核癥狀、體征不典型，漏診和誤診較多，易被長(zhǎng)時(shí)間誤診為慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張或其它肺部疾病。氣管、支氣管內(nèi)膜感染結(jié)核桿菌后，其粘膜或粘膜下層先后出現(xiàn)充血水腫，多為粘膜的單純性炎癥，炎性反應(yīng)突出，范圍廣泛，白色分泌物增多，繼之出現(xiàn)結(jié)核性淺表潰瘍、內(nèi)膜肉芽腫、粘膜粗糙不平、小顆粒狀結(jié)節(jié)形成，使管腔變狹窄而通氣不暢，如侵犯粘膜下層和軟骨，形成氣管填塞或纖維化疤痕性氣管狹窄［1］。由于病變部位的特殊性，使這特殊的病理過(guò)程，造成影像學(xué)無(wú)固定的和特異的臨床表現(xiàn)，極易造成誤診和漏診。支氣管內(nèi)膜結(jié)核誤診和漏診的主要原因是，臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)本病的診斷經(jīng)驗(yàn)，臨床不重視支氣管鏡檢查，不重視痰查抗酸桿菌及結(jié)核菌素試驗(yàn)醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站提供。為防止誤診和漏診，臨床醫(yī)師應(yīng)注意學(xué)習(xí)和總結(jié)提高臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，在接診咳嗽時(shí)間長(zhǎng)、咳血或痰中帶血、發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣短、喘息、呼吸困難、抗炎治療效果不理想者，無(wú)論青年還是老年，有無(wú)結(jié)核病中毒癥狀及體征，有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病密切接觸史，肺部X線檢查有無(wú)結(jié)核病變，都應(yīng)考慮到支氣管內(nèi)膜結(jié)核的可能。纖維支氣管鏡是診斷該病的主要方法，痰查抗酸桿菌簡(jiǎn)單易行，反復(fù)多次檢查可提高陽(yáng)性率，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性有助于本病診斷，應(yīng)重視纖支鏡檢查，重視痰抗酸桿菌檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)。因支氣管內(nèi)膜結(jié)核病灶多分散，部分患者纖支鏡及上述檢查仍不能確診，又高度疑為支氣管內(nèi)膜結(jié)核者，可進(jìn)行診斷性抗癆治療。
【參考文獻(xiàn)】
［１］梁麗麗.支氣管結(jié)核57例誤診分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009,12(18):140.
