2011年陜西省衛(wèi)生醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱考試試題—皮膚科試題庫(kù)案例題
5.提問(wèn)：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？
A．神經(jīng)過(guò)敏癥
B．PPNG菌株存在
C．青霉素耐藥的淋菌菌株存在
D．非淋菌性陰道（宮頸)炎
E．治療期間仍有不潔性交
F．用藥劑量不足
G．沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法
H．合并霉菌感染
I．合并滴蟲感染
J．HIV感染
答案：CDEFH
解題思路：本提問(wèn)是臨床上最常遇到的，具體考核考生的綜合分析能力。問(wèn)題的關(guān)鍵在于第四天復(fù)診，“陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，還有少許分泌物”，其原因何在？判斷對(duì)了，就能正確的指導(dǎo)檢查和治療。錯(cuò)了就造成誤診、誤治。此問(wèn)共給10項(xiàng)備選答案，可根據(jù)病人治療前后情況和提示，由易到難先排除不可能的原因。神經(jīng)過(guò)敏癥很少出現(xiàn)白帶多，更不會(huì)有分泌物存在。明知病人有淋病在治療中，不能把原因首先歸于功能性疾病，故第1項(xiàng)醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
是不對(duì)的。再看第10項(xiàng)HIV感染，病歷和提示中無(wú)任何依據(jù)，雖我國(guó)內(nèi)HIV感染已明顯增多，但是即使可能有感染，10多天不會(huì)出現(xiàn)癥狀，這項(xiàng)答案顯然是錯(cuò)誤的。第9項(xiàng)備選答案中，五天前滴蟲檢查為陰性，用抗生素后不易導(dǎo)致滴蟲感染，。故第9項(xiàng)也是錯(cuò)誤的。對(duì)此，也許有人要問(wèn)，假如初查涂片有滴蟲存在而未能發(fā)現(xiàn)或病人經(jīng)3—4天治療也不能絕對(duì)排除滴蟲感染的可能，怎能說(shuō)它是錯(cuò)誤的呢？在這里就提醒考生，絕對(duì)的東西是沒(méi)有的，在考試時(shí)一定要立足于試題本身提供的條件去分析考慮問(wèn)題，否則就無(wú)從下手。本項(xiàng)備選題之意是要考生知道，抗生素應(yīng)用不會(huì)直接并發(fā)滴蟲感染，而恰恰可以并發(fā)霉菌感染，因此第8項(xiàng)是對(duì)的。分析到此，5項(xiàng)診斷性的原因已答了4項(xiàng)，剩下第4項(xiàng)非淋菌性陰道(宮頸)炎(NGU，下同)從癥狀、體征中看有NGU的表現(xiàn)，兩項(xiàng)(支原體和衣原體)培養(yǎng)結(jié)果未回，又不能排除，故此項(xiàng)也可能是臨床癥狀未完全消失的原因之一。第2、3項(xiàng)意在考核兩種淋菌菌株的概念問(wèn)題，即何謂PPNG菌株和青霉素耐藥淋菌菌株，二者之間區(qū)別何在？若考生概念清楚就能答對(duì)。因?yàn)镻PNG菌株直接破壞青霉素結(jié)構(gòu)中的β一內(nèi)酰胺環(huán)，使之失效，而本病人青霉素治療是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐藥菌株就有可能存在，這可能是原因之一，第3項(xiàng)是對(duì)的。既然第3項(xiàng)是對(duì)的，就存在著用藥劑量不足的可能，所以第6項(xiàng)也是對(duì)的。治療期間，仍有不潔性交會(huì)重新感染或延緩病程，因此不潔性交也可能是原因之一。最后第7項(xiàng)，對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，青霉素治療效果顯著，但癥狀未完全消失，可以是時(shí)間問(wèn)題，也可能是劑量不足等原因，并非一定與沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法有關(guān)，但目前病人還有癥狀，可能還有對(duì)青霉素不敏感的其他感染菌存在，故也可能與沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法有關(guān)。所以此項(xiàng)應(yīng)為無(wú)效答案。
6.提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退無(wú)留疤痕，也無(wú)壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且過(guò)有少許分泌物。血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，患者否認(rèn)在治療期間有不潔性交史。
提問(wèn)：根據(jù)目前病情，最好選擇哪種處理方法？
A．因原因未明，故待培養(yǎng)結(jié)果全部報(bào)告后再作治療
B．告誡病人治療期間不要飲酒、吃辣椒和性交
C．應(yīng)用對(duì)淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素繼續(xù)治療
D．加大青霉素劑量，繼續(xù)堅(jiān)持治療一周
E．由于有霉菌感染的可能性,從防治出發(fā)應(yīng)用酮康唑0.29，每日4次,連服7天
F．注意多休息、多飲水
G．陰道沖洗后坐盆
H．He—Ne激光治療
I．冷凍治療
答案：C
解題思路：此問(wèn)關(guān)鍵抓住“最好”兩字，而不是可以選擇哪種方法。第1項(xiàng)等待結(jié)果報(bào)告后，再做處理，這樣會(huì)延誤病情，即使可以“等待”也并非“最好選擇”。而第4項(xiàng)加大青霉素劑量，繼續(xù)用藥一周是不對(duì)的。因?yàn)槿粼撍帉?duì)淋菌有效，已連續(xù)按足量用了3天，亦已達(dá)目的，若無(wú)效再用下去，也是療效不顯，更不必說(shuō)是“最好選擇”了。所以第1、4項(xiàng)是錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)有霉菌可能，即為防治而應(yīng)用酮康唑治療，顯然不合理，也是不對(duì)的。至于第7、8、9項(xiàng)沖洗后坐盆、激光、冷凍等治療，無(wú)論是淋病、非淋菌性陰道炎，只是輔助治療，并非最好選擇。而第2、6項(xiàng)是在治療性病中醫(yī)師告誡病人的常規(guī)方法，對(duì)治療性病是有好處的，因此選了不算錯(cuò)，但本題意在最好選擇，所以不選也是可以的，可作無(wú)效答案處理。至此，根據(jù)該病人目前情況，最好選擇應(yīng)是第3項(xiàng)方法。因?yàn)閷?dǎo)致癥狀未完全消失的原因中，可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未徹底治愈，因此用對(duì)淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素是最好的。
7.提示：患者經(jīng)服美滿霉素（0.1g，每12小時(shí)一次，首次0.2g)3天后，癥狀體征已基本消失，僅自覺(jué)陰道微癢。余項(xiàng)檢查結(jié)果為：支原體培養(yǎng)陰性，霉菌培養(yǎng)陰性，沙眼衣原體培養(yǎng)陽(yáng)性。該淋菌菌株經(jīng)鑒定為非PPNG，且對(duì)青霉素敏感。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。第二次淋菌培養(yǎng)陰性。醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn
提問(wèn)：下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．非淋菌性陰道（宮頸)炎（沙眼衣原體感染)
C．病毒性陰道（宮頸)炎
D．混合性陰道（宮頸)炎
答案：ABD
解題思路：本問(wèn)提示非常明確，原有淋菌性陰道炎，加上沙眼衣原體陽(yáng)性。美滿霉素治療后開始生效，顯然除第3項(xiàng)備選答案是錯(cuò)的以外，第1、2、4項(xiàng)均對(duì)。
8.提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療2周后來(lái)復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會(huì)陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無(wú)發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力、口干苦、納差。體檢：陰道宮頸未見(jiàn)異常，會(huì)陰部可見(jiàn)兩處起直徑1.0~2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
提問(wèn)：下列哪些判斷是正確的？
A.生殖器皰疹
B.固定性藥疹
C.二期梅毒疹
D.接觸性皮炎
E.皮膚念珠菌病
F.患者出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力是美滿霉素的作用
G.患者出現(xiàn)上述癥狀是青霉素的副反應(yīng)
H.患者出現(xiàn)上述癥狀是原有STD復(fù)發(fā)或病情加重所致
I.患者出現(xiàn)上述癥狀是梅毒所致
J.患者出現(xiàn)上述癥狀是性病恐怖癥所致
答案：BF
解題思路：在STD治療過(guò)程中，出現(xiàn)了全身反應(yīng)和新皮疹。這也是經(jīng)常遇到的現(xiàn)象。對(duì)此要求醫(yī)師首先判斷，這些新出現(xiàn)的臨床癥狀是原有STD反復(fù)或是新的STD所引起，或是藥物的副反應(yīng)。第一，首先看原來(lái)的STD（即淋菌和沙眼衣原體引的生殖器炎癥)情況。從提示中：“陰道、宮頸癥狀消失”，“查陰道宮頸未見(jiàn)異常”；另外，患者經(jīng)青霉素和美滿素治療后，淋菌陰轉(zhuǎn)。即使沙眼衣原體未完全殺滅（培養(yǎng)結(jié)果未回)也不致于引起上述的全身反應(yīng)，不會(huì)發(fā)生紅斑、大皰性皮疹，顯然可以排除原來(lái)STD反復(fù)或加重所致，因此第8項(xiàng)是錯(cuò)的。第二，是否有新的STD出現(xiàn)呢？備選答案中新STD之一為生殖器皰疹。從紅斑、水皰及灼熱、灼痛等可考慮生殖器皰疹。但紅斑直徑1.0~2.0cm，其上為大皰，而非簇集之小水皰、疼痛不明顯，且于不潔性交24天后才發(fā)病，不支持生殖器皰疹的診斷。相反根據(jù)皮疹特點(diǎn)，加上是在用美滿霉素后出現(xiàn)，應(yīng)診斷為固定性藥疹。故第1項(xiàng)是錯(cuò)的，第2項(xiàng)是對(duì)的。備選答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一個(gè)極好的“模擬者”，二期梅毒疹多種多樣，它可以扮演各種皮膚病的皮疹，因此，出現(xiàn)提示中的皮疹是可以的。同時(shí)可有倦怠無(wú)力，食欲不振，因此應(yīng)該進(jìn)行排除，從病人情況看無(wú)硬下疳史，性接觸后只有24天（一般應(yīng)在硬下疳出現(xiàn)后8周左右發(fā)疹)，無(wú)頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等全身反應(yīng)癥狀，皮疹灼痛（梅毒疹無(wú)痛無(wú)癢)，況且梅毒有關(guān)血清學(xué)檢查均未做過(guò)，故第3項(xiàng)是不正確的。隨之而來(lái)的第9項(xiàng)也就錯(cuò)了。第三，既然原有STD，新出現(xiàn)STD都不成立，就要考慮藥物的副反應(yīng)了�；颊咴谥委熤泄灿昧巳N藥物，在備選答案中提到了兩種，即美滿霉素和青霉素，從臨床表現(xiàn)的頭暈、惡心、乏力及藥疹為固定性等均是美滿霉素常見(jiàn)的副反應(yīng)，而且是停用青霉素后，應(yīng)用美滿霉素過(guò)程中出現(xiàn)，應(yīng)很快得出第6項(xiàng)是對(duì)的，而第7項(xiàng)是錯(cuò)的結(jié)論，至于最后備選答案中的接觸性皮炎、念珠菌病和性病恐怖癥等無(wú)明顯診斷根據(jù)，有點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師都會(huì)判斷是錯(cuò)的（即第4、5、10項(xiàng))。
9.提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療兩周后來(lái)復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會(huì)陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無(wú)發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力，口干苦，納差。查陰道宮頸未見(jiàn)異常，會(huì)陰部可見(jiàn)兩處直徑1.0～2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
