口腔組織病理學(xué)-基本資源電子教案:第十八章牙源性腫瘤

第十八章   牙源性腫瘤（odontogenic  tumor)

是由成牙組織（dental formative  tissue) 即牙源性上皮、牙源性間充質(zhì)或牙源性上皮和間充質(zhì)共同發(fā)生的一組腫瘤。包括真性腫瘤和發(fā)育異常。

牙源性腫瘤的組織學(xué)分類(lèi) ：據(jù)我國(guó)六院�？谇唤M織病理教研室統(tǒng)計(jì)資料，并參考WHO關(guān)于牙源性腫瘤1992年的組織學(xué)分類(lèi)

一、牙源性真性和非真性腫瘤

  ㈠良性

1.牙源性上皮性腫瘤

  ⑴成釉細(xì)胞瘤

  ⑵牙源性鱗狀細(xì)胞瘤

  ⑶牙源性鈣化上皮瘤（Pindborg瘤)

  ⑷牙源性透明細(xì)胞瘤 

2.牙源性上皮和外間充質(zhì)性腫瘤，伴有或不伴有牙齒硬組織形成

  ⑴成釉細(xì)胞纖維瘤

⑵成釉細(xì)胞纖維-牙本質(zhì)瘤（牙本質(zhì)瘤)和成釉細(xì)胞纖維牙瘤

  ⑶牙成釉細(xì)胞瘤

  ⑷牙源性腺樣瘤

  ⑸牙源性鈣化囊腫  

⑹混合性牙瘤

  ⑺組合性牙瘤

   3.牙源性外間充質(zhì)性腫瘤,含或不含非活躍性牙源性上皮

    ⑴牙源性纖維瘤

⑵粘液瘤（牙源性粘液瘤，粘液纖維瘤)

⑶良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤（成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤，真性牙骨質(zhì)瘤)

㈡惡性

1.牙源性癌

 ⑴惡性成釉細(xì)胞瘤

 ⑵原發(fā)性骨內(nèi)癌

 ⑶其他牙源性上皮性腫瘤的惡性型

 ⑷牙源性囊腫惡變

   2.牙源性肉瘤

  ⑴成釉細(xì)胞纖維肉瘤（成釉細(xì)胞肉瘤)

⑵成釉細(xì)胞纖維牙本質(zhì)肉瘤和成釉細(xì)胞纖維-牙肉瘤  

  3.牙源性癌肉瘤

二、與骨相關(guān)的真性腫瘤和病損

   ㈠骨源性真性腫瘤

牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤（牙骨質(zhì)化纖維瘤，骨化纖維瘤)

   ㈡非腫瘤性骨病

   1.頜骨纖維異常增殖征

   2.牙骨質(zhì)-骨纖維異常增殖癥

  ⑴根尖周牙骨質(zhì)纖維異常增殖癥 

  ⑵巨大型牙骨質(zhì)瘤（家族性多發(fā)性牙骨質(zhì)瘤 )

⑶其他牙骨質(zhì)-骨異常增殖癥

　 3.家族性頜骨多囊病[小天使臉樣�。╟herubism)]

   4.中心性巨細(xì)胞肉芽腫

   5.動(dòng)脈瘤性骨囊腫

6.孤立性骨囊腫（創(chuàng)傷性，單純性，出血性骨囊腫)

㈢其他腫瘤

嬰兒黑色素神經(jīng)外胚瘤（色素性突變瘤)

一、成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma)

是良性牙源性上皮性多形性腫瘤，但有局部侵襲性，是常見(jiàn)的牙源性腫瘤，據(jù)國(guó)內(nèi)六院�？谇徊±斫萄惺业慕y(tǒng)計(jì)資料，占牙源性腫瘤的59.3%，1979年Falkson首先報(bào)道，1927年Churchill正式命名。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，提出多種分型意見(jiàn)，具有代表性的有兩種，一是WHO牙源性腫瘤組織學(xué)分型（Kramer等，1992年)，二是 Gardner提出的臨床組織分型。本書(shū)選用WHO 分型，并結(jié)合國(guó)內(nèi)資料和 Gardner 意見(jiàn)分三種類(lèi)型，即一般型、單囊型和周邊型成釉細(xì)胞瘤。

（一)一般型成釉細(xì)胞瘤  (classic  ameloblastoma

又稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)型或經(jīng)典型(classicintraosseous ameloblastoma)或稱(chēng)實(shí)性型或稱(chēng)多囊型成釉細(xì)胞瘤

生物學(xué)特點(diǎn)：一是腫瘤沿松質(zhì)骨的骨小梁間浸潤(rùn)生長(zhǎng)，摘除后易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約50%~90%)。二是腫瘤發(fā)生的部位影響預(yù)后，特別是下頜升支和上頜磨牙區(qū)

[臨床特點(diǎn)]
1.年齡：常見(jiàn)于30~49歲，平均年齡40歲。男女無(wú)明顯差異。

2.部位：下頜比上頜多見(jiàn)。下頜磨牙區(qū)和下頜升支部為最常見(jiàn)的發(fā)病部位。上頜者，以磨牙區(qū)多見(jiàn)。

3.生長(zhǎng)速度：腫瘤生長(zhǎng)緩慢，平均病程6年左右。

4.癥狀：無(wú)痛性、漸進(jìn)性頜骨膨大，多向唇頰側(cè)發(fā)展。骨質(zhì)受壓則吸收變薄，壓之有乒乓球樣感。腫瘤區(qū)牙齒可松動(dòng)、移位或脫落。

5.X線表現(xiàn)：?jiǎn)文一蚨嗄倚云茐�。腫瘤區(qū)牙根可吸收，可見(jiàn)埋伏牙。

[病理]

肉眼觀察：

大小不一，可由小指頭至小兒頭般大。剖面部分囊性部分實(shí)性，囊腔內(nèi)含黃色或褐色液體。實(shí)性區(qū)呈白色或灰白色。

鏡下：

分三種類(lèi)型：主要類(lèi)型、細(xì)胞變異、其他變異

1、主要類(lèi)型：兩型（濾泡型、叢狀型)

⑴濾泡型（follicular)

   腫瘤細(xì)胞形成或多或少的孤立的上皮島。中心部類(lèi)似成釉器的星網(wǎng)狀層細(xì)胞，周邊部圍繞一層立方或柱狀細(xì)胞，類(lèi)似成釉器的內(nèi)釉上皮或前成釉細(xì)胞。中心部可發(fā)生囊性變，囊腔大時(shí)周邊細(xì)胞可被壓呈扁平狀。

間質(zhì)為疏松結(jié)締組織。

⑵叢狀型（plexiform pattern)

腫瘤細(xì)胞成網(wǎng)狀聯(lián)結(jié)，周邊部細(xì)胞同濾泡型，中心部的類(lèi)似星網(wǎng)狀層的細(xì)胞比濾泡型者少。  間質(zhì)區(qū)可發(fā)生囊性變。

2、主要類(lèi)型中的細(xì)胞變異

⑴ 棘皮瘤型（acanthomatous  type)

腫瘤上皮島內(nèi)呈廣泛的鱗狀化生，有時(shí)見(jiàn)角化珠形成。常出現(xiàn)在濾泡型中。

⑵顆粒細(xì)胞型（granular cell type)

一般型成釉細(xì)胞瘤內(nèi)細(xì)胞出現(xiàn)廣泛的顆粒性變。顆粒細(xì)胞大，呈立方狀、柱狀或圓形，胞獎(jiǎng)豐富，充滿(mǎn)嗜酸性顆粒，在超微結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)上類(lèi)似溶酶體。

3、其他變異：

⑴腫瘤細(xì)胞團(tuán)鄰近的結(jié)締組織可出現(xiàn)明顯的玻璃樣變,某些可出現(xiàn)不良性鈣化.

⑵促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤：腫瘤內(nèi)結(jié)締組織顯著增生,膠原豐富,排列成扭曲的束狀，可見(jiàn)玻璃樣變，腫瘤上皮島或上皮條索位于纖維束之間。常見(jiàn)于頜骨前部。X線常見(jiàn)腫瘤區(qū)邊界不清，類(lèi)似骨的纖維性病損，摘除后復(fù)發(fā)率低。

⑶基底細(xì)胞型成釉細(xì)胞瘤:腫瘤細(xì)胞以基底細(xì)胞樣細(xì)胞為主。診斷要與頜骨內(nèi)腺樣囊性癌相鑒別。

⑷角化成釉細(xì)胞瘤：腫瘤內(nèi)出現(xiàn)廣泛角化。一種罕見(jiàn)的角化成釉細(xì)胞瘤稱(chēng)為生乳頭狀角化成釉細(xì)胞瘤，其特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)有些微囊區(qū)襯以不全角化上皮并含有角化物，另外的微囊內(nèi)為非角化上皮伴有乳頭狀增生

（二)單囊型成釉細(xì)胞瘤  (unicystic  ameloblastoma)

臨床和X線上類(lèi)似含牙囊腫，多見(jiàn)于青年人，10~29歲之間，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)。復(fù)發(fā)率低，約10%。

[病理]三個(gè)亞型：

第一型：部分上皮表現(xiàn)為相對(duì)一般性上皮襯里，部分表現(xiàn)為早期成釉細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，即所謂的Vickers-Gorlin標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱(chēng)V-G標(biāo)準(zhǔn))：

囊腫襯里上皮基底細(xì)胞核染色深；

基底細(xì)胞呈柵欄狀排列，核遠(yuǎn)離基底膜，即極性倒置；

基底細(xì)胞的胞漿出現(xiàn)空泡性變

第二型：

襯里上皮類(lèi)似第一型，但部分上皮呈結(jié)節(jié)狀增生突入囊腔。增殖的結(jié)節(jié)由牙源性上皮組成，類(lèi)似叢狀型成釉細(xì)胞瘤。

第三型：

壁成釉細(xì)胞瘤（mural ameloblastoma)，纖維囊壁上存在叢狀型或?yàn)V泡型成釉細(xì)胞瘤

（三)周邊型成釉細(xì)胞瘤（peripheral amelobladtoma)

是指局限于牙齦或牙槽粘膜內(nèi)的成釉細(xì)胞瘤。常浸潤(rùn)周?chē)�組織，主要是牙齦結(jié)締組織，但不侵襲下方的骨組織。有時(shí)見(jiàn)腫瘤下方呈淺碟狀壓迫性骨吸收。預(yù)后較好。完全切除后不易復(fù)發(fā)。

周邊型成釉細(xì)胞瘤不易復(fù)發(fā)的原因：

1.部位在牙齦，易于早期發(fā)現(xiàn)。

2.腫瘤下方的密質(zhì)骨對(duì)腫瘤生長(zhǎng)有較大抵抗性，牙齦內(nèi)致密結(jié)締組織也較骨小梁間疏松結(jié)締組織的抗性大，使腫瘤局限。

組織發(fā)生:

原因不明，來(lái)源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余或牙源性囊腫的襯里上皮�？谇徽衬ど掀ひ部赡馨l(fā)生此瘤。

二、牙源性鈣化上皮瘤（calcifying epithelial odontogenic tumor)

又稱(chēng)Pindborg瘤,  較少見(jiàn)。以往認(rèn)為是成釉細(xì)胞瘤或牙瘤的一型。1956年P(guān)indborg首先報(bào)告此瘤并命名。

良性但醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn具有較成釉細(xì)胞瘤更明顯的局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。術(shù)后有復(fù)發(fā)的報(bào)告。

[臨床表現(xiàn)]

年齡：分布較廣，20~60歲之間，平均40歲左右。

部位：下頜比上頜多見(jiàn)，最常見(jiàn)的部位是磨牙區(qū)。

癥狀：無(wú)特殊癥狀，僅見(jiàn)頜骨逐漸膨脹。

X線表現(xiàn)：不規(guī)則放射透光區(qū)內(nèi)含大小 不等的不透光團(tuán)塊。

[病理]   肉眼：病變區(qū)頜骨膨大，切面呈灰白色或灰黃色，實(shí)性�？梢�(jiàn)埋伏牙。

鏡下：

1.腫瘤由多邊形細(xì)胞組成，常見(jiàn)清晰的細(xì)胞間橋。瘤細(xì)胞邊界清晰,胞漿微嗜性,核圓形或卵圓形,核仁清楚，核大,可見(jiàn)雙核或多核。

2.瘤細(xì)胞呈片狀或島狀,偶呈篩孔狀

3.有淀粉樣物質(zhì)：圓形嗜酸性均質(zhì)性物

4.淀粉樣物可發(fā)生鈣化,呈同心圓狀沉積

5.纖維間質(zhì)常見(jiàn)退變

[組織發(fā)生]:

   Pindborg認(rèn)為來(lái)自埋伏牙的縮余釉上皮,也有人認(rèn)為來(lái)自成釉器的中間層細(xì)胞

三、牙瘤（odontoma)

是成牙組織的發(fā)育異�；蚧�形，不是真性腫瘤。腫物內(nèi)含有高分化的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓。由于這些組織排列不同分為混合性牙瘤和組合性牙瘤兩種

（1)混合性牙瘤（complex odontoma)：

多見(jiàn)于兒童和青年，上下頜均可發(fā)生，前磨牙和磨牙區(qū)多見(jiàn)�；顒�(dòng)性生長(zhǎng)期常在牙齒形成期，并引起頜骨膨大。X線表現(xiàn)為界限清楚的放射透光區(qū)，其中可見(jiàn)放射阻射性結(jié)節(jié)狀鈣化物。 

鏡下：牙齒組織排列紊亂，互相混雜，而無(wú)典型的牙齒結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)有自限性，預(yù)后良好。

（2)組合性牙瘤（compound odontoma)

  由許多牙齒樣結(jié)構(gòu)組成。

四、牙源性腺樣瘤（adenomatoid odontogenic tumor，AOT)

過(guò)去曾認(rèn)為此瘤是成釉細(xì)胞瘤的一型，但在臨床和組織病理上均有其特點(diǎn)，現(xiàn)已分出為獨(dú)立腫瘤，成為牙源性腫瘤中一種獨(dú)立實(shí)體。

[臨床表現(xiàn)]

癥狀：生長(zhǎng)緩慢,一般無(wú)明顯癥狀。

年齡：較年輕，12~19歲多見(jiàn)。

性別：女性多見(jiàn),男女之比1:1.9。

部位：上頜比下頜多見(jiàn),上頜單尖牙區(qū)為好發(fā)部位。

據(jù)臨床和X線表現(xiàn),分為

    濾泡型(含牙型)

  中心型(骨內(nèi)型)

 濾泡外型

  周邊型(骨外型)

X線片上，濾泡型似含牙囊腫且常見(jiàn)不透光的鈣化顆粒。周邊型者僅見(jiàn)牙槽骨輕度吸收。

[病理]

肉眼：腫瘤較小,包膜完整。切面囊性或?qū)嵭�。�?shí)性部分呈灰白色，囊性部分大小不等，含淡黃色膠凍狀物質(zhì)或血性液體，可含牙。

鏡下：腫瘤上皮形成不同的結(jié)構(gòu)

⑴結(jié)節(jié)狀實(shí)性細(xì)胞巢：細(xì)胞為梭形或立方形，形成玫瑰花樣結(jié)構(gòu)，中心有嗜酸性物質(zhì)

⑵腺管狀結(jié)構(gòu)：立方狀或柱狀細(xì)胞，胞核遠(yuǎn)離腔面，腔內(nèi)可有嗜酸性物和細(xì)胞碎屑

⑶小結(jié)節(jié)：多邊形嗜酸性鱗狀細(xì)胞，細(xì)胞間有細(xì)胞間橋和鈣化團(tuán)塊以及淀粉樣物質(zhì)（又稱(chēng)牙源性鈣化上皮瘤樣區(qū)) 

⑷梁狀或篩狀結(jié)構(gòu)：見(jiàn)于腫瘤的周邊或?qū)嵭约?xì)胞巢之間。細(xì)胞圓形或梭形，核色深

⑸可見(jiàn)發(fā)育不良的牙本質(zhì)、釉基質(zhì)和牙骨質(zhì)樣物。腫瘤間質(zhì)少。

腫瘤為良性病損，容易摘除而不復(fù)發(fā)

關(guān)于此瘤性質(zhì)問(wèn)題，意見(jiàn)不一。目前多數(shù)人認(rèn)為此瘤不是真性腫瘤。

五、牙源性鈣化囊腫（calcifyingodontogenic cyst，COC)

是一種較特殊的牙源性病損。以往多稱(chēng)為非典型性成釉細(xì)胞瘤。1962年Gorlin等首先作為獨(dú)立的疾病報(bào)告并命名。本病具有囊腫的某些特征，又具有腫瘤的特征。

[臨床表現(xiàn)]

年齡：分布廣，高峰為10~19歲。性別無(wú)明顯差異。

部位：上頜較下頜多見(jiàn)，也可發(fā)生在頜骨外的軟組織。

X線：表現(xiàn)為界限清楚的放射透光區(qū)，單囊或多囊，腔內(nèi)含大小不等的鈣化物。

[病理]  分三型（單囊型、牙源性影細(xì)胞瘤、牙源性影細(xì)胞癌)

1.囊性型(cystic lesion): 

⑴囊性 

⑵襯里上皮基底細(xì)胞符合Vickers-Gorlin標(biāo)準(zhǔn)

⑶基底層上方為星網(wǎng)狀細(xì)胞，其中可見(jiàn)影細(xì)胞(ghostepithelial cell) 

⑷臨近基底層下方可見(jiàn)發(fā)育不良的牙本質(zhì)  

⑸纖維囊壁可見(jiàn)子囊,易可見(jiàn)影細(xì)胞

2.牙源性影細(xì)胞瘤(odontogenicghost cell tumour)又稱(chēng)為牙本質(zhì)生成性影細(xì)胞瘤.具有成釉細(xì)胞瘤、影細(xì)胞和牙本質(zhì)樣結(jié)構(gòu)。呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，患者年齡較大。

3.牙源性影細(xì)胞癌(odontogenicghost cell carcinoma)既有牙源性鈣化囊腫的特征，又有惡性細(xì)胞的特點(diǎn)和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

COC具有明顯的異質(zhì)性，其生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)。