第十章 護(hù)理質(zhì)量管理
課時(shí)：3課時(shí)
教學(xué)目標(biāo)：
1.掌握PDCA循環(huán)的方法和步驟；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容與方法。
2.熟悉：質(zhì)量管理的過(guò)程、護(hù)理質(zhì)量管理的基本任務(wù)、基本原則；常用的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理缺陷管理。
3.熟悉質(zhì)量管理、質(zhì)量體系、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量缺陷、醫(yī)療事故。
第一節(jié) 質(zhì)量管理概述
一、質(zhì)量管理相關(guān)概念
1.質(zhì)量 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織對(duì)質(zhì)量的定義：“反映實(shí)體滿足明確和隱含需要的能力的特性總和”。
質(zhì)量一般包含三層含義，即規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量。規(guī)定質(zhì)量是指產(chǎn)品或服務(wù)達(dá)到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)；要求質(zhì)量是指產(chǎn)品或服務(wù)的特性滿足了顧客的要求；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品或服務(wù)的特性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出顧客的期望。
2．質(zhì)量管理 質(zhì)量管理是組織為使產(chǎn)品質(zhì)量能滿足不斷更新的質(zhì)量要求達(dá)到顧客滿意而開(kāi)展的策劃、組織、實(shí)施、控制、檢查、審核及改進(jìn)等有關(guān)活動(dòng)的總和。質(zhì)量管理的核心是制定、實(shí)施和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針與目標(biāo)，質(zhì)量管理的主要形式是質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)。它是全面管理的一個(gè)中心環(huán)節(jié)。
3．質(zhì)量體系 質(zhì)量體系指為實(shí)施質(zhì)量管理所建構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、實(shí)施程序和所需資源的總和。它是全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。
4.質(zhì)量策劃 質(zhì)量策劃是確定質(zhì)量目標(biāo)和要求以及采用質(zhì)量體系要素并規(guī)定必要運(yùn)行過(guò)程和相關(guān)資源的活動(dòng)。
5．質(zhì)量控制 質(zhì)量控制指為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的貫穿于整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中的操作技術(shù)和監(jiān)視活動(dòng)。
6．質(zhì)量保證 質(zhì)量保證是為了向服務(wù)對(duì)象提供足夠的信任，表明組織能夠滿足質(zhì)量要求，而在質(zhì)量體系中實(shí)施并根據(jù)需要進(jìn)行證實(shí)信任度的全部有計(jì)劃和有系統(tǒng)的活動(dòng)。
7．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。
二、質(zhì)量觀演變
質(zhì)量觀是人們對(duì)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)與看法，人們對(duì)質(zhì)量的認(rèn)知是一個(gè)發(fā)展變化的過(guò)程，它經(jīng)歷了4個(gè)不同的階段。
（一)符合性質(zhì)量階段
（二)適用性質(zhì)量階段
（三)滿意性質(zhì)量階段
（四)卓越性質(zhì)量階段
三、質(zhì)量管理過(guò)程
1．質(zhì)量策劃 質(zhì)量策劃包括：①服務(wù)策劃，即對(duì)服務(wù)質(zhì)量特性進(jìn)行識(shí)別、分類和比較，并建立其目標(biāo)、質(zhì)量要求和約束條件；②管理和作業(yè)策劃，即對(duì)實(shí)施質(zhì)量體系進(jìn)行準(zhǔn)備，包括組織和安排；③編制質(zhì)量計(jì)劃和做出質(zhì)量改進(jìn)規(guī)定。
2．質(zhì)量控制 質(zhì)量控制的具體實(shí)施主要是對(duì)影響產(chǎn)品質(zhì)量的各環(huán)節(jié)、各因素制訂相應(yīng)的監(jiān)控計(jì)劃和程序，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不合格情況進(jìn)行及時(shí)處理，并采取有效的糾正措施。
3．質(zhì)量保證 質(zhì)量保證是一種特殊的管理形式，其實(shí)質(zhì)是組織機(jī)構(gòu)通過(guò)提供足夠的產(chǎn)品和服務(wù)信任度，闡明其為滿足顧客和服務(wù)對(duì)象的期望而做出的某種承諾。質(zhì)量保證分第一、二、三方保證。
4．質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量改進(jìn)涉及以下主要方面：①產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)，包括老產(chǎn)品改進(jìn)、新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，以及服務(wù)產(chǎn)品的改進(jìn)；②過(guò)程質(zhì)量改進(jìn)，包括采用新技術(shù)、新方法、新工藝、新材料、新設(shè)備，進(jìn)行技術(shù)改造和技術(shù)革新，實(shí)施更科學(xué)、更嚴(yán)格的過(guò)程質(zhì)量控制方法和手段；③體系質(zhì)量改進(jìn)，包括采用IS09001質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)和借鑒其他管理體系標(biāo)準(zhǔn)；④增強(qiáng)顧客滿意，增強(qiáng)質(zhì)量保證能力，提升服務(wù)信譽(yù)和組織信譽(yù)，提高顧客滿意度，培養(yǎng)顧客忠誠(chéng)；⑤提高質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益，包括增強(qiáng)質(zhì)量效益和降低質(zhì)量成本
第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理
一、護(hù)理質(zhì)量管理基本任務(wù)
1.建立質(zhì)量管理體系 護(hù)理質(zhì)量是在護(hù)理服務(wù)活動(dòng)過(guò)程中逐步形成的。
2．進(jìn)行質(zhì)量教育 護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量教育，不斷增強(qiáng)全體護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到自己在提高質(zhì)量中的責(zé)任，明確提高質(zhì)量對(duì)于整個(gè)社會(huì)、醫(yī)院的重要作用，自覺(jué)地掌握和運(yùn)用盡量管理的方法和技術(shù)，提高管理水平和技術(shù)水平，不斷地提高護(hù)理工作質(zhì)量。
3．制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理管理者的一個(gè)重要任務(wù)就是建立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，只有建立科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，才能達(dá)到規(guī)范之目的。
4．進(jìn)行全面質(zhì)量控制 對(duì)影響質(zhì)量的各要素、各個(gè)過(guò)程進(jìn)行全面的質(zhì)量控制；建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，利用標(biāo)簽、產(chǎn)品編號(hào)等對(duì)產(chǎn)品及其檢驗(yàn)、加工狀態(tài)進(jìn)行唯一標(biāo)識(shí)，以防產(chǎn)品誤用和出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能追查原因。
5．持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理的靈魂
二、護(hù)理質(zhì)量管理基本原則
1．以病人為中心原則 臨床護(hù)理工作必須以病人為中心，為其提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全
2．領(lǐng)導(dǎo)作用原則 領(lǐng)導(dǎo)作用一是體現(xiàn)在確定組織宗旨和方向，二是協(xié)調(diào)
3．全員參與原則
4．過(guò)程方法原則 “過(guò)程方法”即系統(tǒng)識(shí)別和管理組織內(nèi)部所采用的過(guò)程，特別是這些過(guò)程之間的相互作用，以此提高質(zhì)量。
5．系統(tǒng)方法原則 所謂系統(tǒng)方法是以gydjdsj.org.cn/hushi/系統(tǒng)地分析有關(guān)的數(shù)據(jù)、資料或客觀事實(shí)開(kāi)始，確定要達(dá)到的優(yōu)化目標(biāo)；然后通過(guò)設(shè)計(jì)或策劃為達(dá)到目標(biāo)而應(yīng)采用的各項(xiàng)措施和步驟，以及應(yīng)配置的資源，形成一個(gè)完整的方案；最后在實(shí)施中通過(guò)系統(tǒng)管理而取得高效率。
6．基于事實(shí)的決策方法原則 基于事實(shí)的決策方法就是指組織的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在做出決策時(shí)要有事實(shí)依據(jù)。這是減少?zèng)Q策不當(dāng)和避免決策失誤的重要原則。
7.持續(xù)改進(jìn)原則 持續(xù)改進(jìn)是指在現(xiàn)有水平上不斷提高服務(wù)質(zhì)量、過(guò)程及管理體系有效性和效率的循環(huán)活動(dòng)。
三、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)
(一)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)概念
1.標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)是為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對(duì)活動(dòng)或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件。
2．標(biāo)準(zhǔn)化 標(biāo)準(zhǔn)化是為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對(duì)實(shí)際的或潛在的問(wèn)題制定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則的活動(dòng)。這種活動(dòng)包括制定、發(fā)布、實(shí)施和改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程。
3．國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是指由國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)通過(guò)并公開(kāi)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。
4．行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是指由國(guó)家有關(guān)行業(yè)行政主管部門(mén)通過(guò)并公開(kāi)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。
5．地方標(biāo)準(zhǔn) 地方標(biāo)準(zhǔn)是指在國(guó)家的某個(gè)地區(qū)一級(jí)通過(guò)并公開(kāi)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。
6．企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)企業(yè)范圍內(nèi)需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的技術(shù)要求、管理要求和工作要求，由企業(yè)制定并由企業(yè)法人代表或其授權(quán)人批準(zhǔn)、發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。
(二)標(biāo)準(zhǔn)的分類和級(jí)別
按性質(zhì)分強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和推薦性標(biāo)準(zhǔn)。按習(xí)慣分為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)和工作標(biāo)準(zhǔn)。按對(duì)象分基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和接口標(biāo)準(zhǔn)。
(三)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1.定義 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)護(hù)理工作內(nèi)容、特點(diǎn)、流程、管理要求、護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)、需求而制訂的護(hù)理人員應(yīng)遵守的準(zhǔn)則、規(guī)定、程序和方法。
2．重要性 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理管理的重要依據(jù)，它不僅是衡量護(hù)理工作優(yōu)劣的準(zhǔn)則，也是指導(dǎo)護(hù)士工作的指南。
3.分類 依據(jù)使用范圍一般分為護(hù)理業(yè)務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)使用目的分為方法性標(biāo)準(zhǔn)和衡量性標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)管理過(guò)程結(jié)構(gòu)分為要素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
(1)要素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：要素質(zhì)量是指構(gòu)成護(hù)理工作質(zhì)量的基本要素。要素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)既可以包括護(hù)理技術(shù)操作的要素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也可以指管理的要素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
(2)過(guò)程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)程質(zhì)量是各種要素通過(guò)組織管理所形成的各項(xiàng)工作能力、服務(wù)項(xiàng)目及其工作程序或工序質(zhì)量，它們是一環(huán)套一環(huán)的，所以又稱為環(huán)節(jié)質(zhì)量。
(3)終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理工作的終末質(zhì)量是指病人所得到的護(hù)理效果的綜合質(zhì)量。它是通過(guò)某種質(zhì)量評(píng)價(jià)方法形成的質(zhì)量指標(biāo)體系。這類指標(biāo)包括技術(shù)操作合格率、差錯(cuò)發(fā)生率、患者及社會(huì)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作滿意率等。
4．常用的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
(1)護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作和�？谱o(hù)理技術(shù)操作�？倶�(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格三查七對(duì)；正確、及時(shí)、確保安全、省力、省物；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則及操作程序，操作熟練。
(2)臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任；基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位；護(hù)土對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)；對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序；提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)；各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位；密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
(3)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理病歷包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院病人評(píng)估表、一般病人護(hù)理記錄、危重(特殊觀察)病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及病人健康教育評(píng)估表。
(4)護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：為了進(jìn)行質(zhì)量管理，需要對(duì)有關(guān)的計(jì)劃、決策、控制、指揮等管理職能制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，即護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
(四)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理
1.制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的原則
(1)可衡量性原則：沒(méi)有數(shù)據(jù)就沒(méi)有質(zhì)量的概念，因此在制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，用數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)，對(duì)一些定性標(biāo)準(zhǔn)也盡量將其轉(zhuǎn)化為可計(jì)量的指標(biāo)。
(2)科學(xué)性原則：制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不僅要符合法律法規(guī)和規(guī)章制度要求，而且要能夠滿足病人的需要，有利于規(guī)范護(hù)士行為，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平，有利于護(hù)理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。
(3)先進(jìn)性原則：要總結(jié)國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作正反兩方面經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在充分循證的基礎(chǔ)上，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)形成的規(guī)律制定標(biāo)準(zhǔn)。
(4)實(shí)用性原則：從客觀實(shí)際出發(fā)，掌握醫(yī)院目前護(hù)理質(zhì)量水平與國(guó)內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量水平的差距，根據(jù)現(xiàn)有人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、時(shí)間、任務(wù)等條件，定出質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和具體指標(biāo)，制定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)應(yīng)基于事實(shí)，略高于事實(shí)，即標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是經(jīng)過(guò)努力才能達(dá)到的。
(5)嚴(yán)肅性和相對(duì)穩(wěn)定性原則：在制定各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要有科學(xué)的依據(jù)和群眾基礎(chǔ)，一經(jīng)審定，必須嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行，凡強(qiáng)制性、指令性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)真正成為質(zhì)量管理法規(guī)；其他規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)發(fā)揮其規(guī)范指導(dǎo)作用。
2．制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的方法和過(guò)程
(1)調(diào)查研究，收集資料：調(diào)查內(nèi)容包括國(guó)內(nèi)外有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)資料、標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)象的歷史和現(xiàn)狀、相關(guān)方面的科研成果，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)資料和有關(guān)方面的意見(jiàn)和要求等。
(2)擬定標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行驗(yàn)證：在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，對(duì)各種資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和全面綜合研究，然后著手編寫(xiě)關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的初稿
(3)審定、公布、實(shí)行：對(duì)擬定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審批，須根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的類別經(jīng)有關(guān)機(jī)構(gòu)審查通過(guò)后公布，在一定范圍內(nèi)實(shí)行。
(4)標(biāo)準(zhǔn)的修訂：一方面是以疾病為中心的護(hù)理模式為主要依據(jù)，偏重于基礎(chǔ)質(zhì)量和終末質(zhì)量，缺乏對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，不能主動(dòng)地去控制護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果，而只能通過(guò)終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)反饋來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，使護(hù)理工作處于相對(duì)被動(dòng)狀態(tài)。另一方面，護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未能形成自己的體系，標(biāo)準(zhǔn)確切性不夠。
四、護(hù)理質(zhì)量管理方法
PDCA循環(huán)管理是美國(guó)休哈頓質(zhì)量管理專家愛(ài)德華·戴明(W．EdwardsDeming)提出的，被稱為“戴明環(huán)”。PDCA是英語(yǔ)Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)四個(gè)詞的縮寫(xiě)，它是在全面質(zhì)量管理中反映質(zhì)量管理客觀規(guī)律和運(yùn)用反饋原理的系統(tǒng)工程方法。
(會(huì)計(jì)資格一)PDCA-循環(huán)基本工作程序
每一次PDCA循環(huán)都要經(jīng)過(guò)4個(gè)階段，8個(gè)步驟
1.計(jì)劃階段 第一步分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題；第二步分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因或影響因素；第三步找出影響質(zhì)量的主要因素；第四步針對(duì)影響質(zhì)量的主要原因研究對(duì)策，制訂相應(yīng)的管理或技術(shù)措施，提出改進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃，并預(yù)測(cè)實(shí)際效果。
2．實(shí)施階段 按照預(yù)定的質(zhì)量計(jì)劃、目標(biāo)、措施及分工要求付諸實(shí)際行動(dòng)。此為PDCA循環(huán)第五步。
3．檢查階段 根據(jù)計(jì)劃要求，對(duì)實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，將實(shí)際效果與預(yù)計(jì)目標(biāo)作對(duì)比分析，尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行中的問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)。此為PDCA循環(huán)第六步
4．處置階段 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)。具體分為兩個(gè)步驟進(jìn)行。第七步，把成果和經(jīng)驗(yàn)納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范之中，鞏固已取得的成績(jī)，防止不良結(jié)果再次發(fā)生。第八步把沒(méi)有解決的質(zhì)量問(wèn)題或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，為制定下一輪循環(huán)計(jì)劃提供材料。
(二)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)
1．完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性 PDCA循環(huán)作為科學(xué)的工作程序，其四個(gè)階段的工作具有完整性、統(tǒng)一性和連續(xù)性的特點(diǎn)。
2．大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，相互聯(lián)系，相互促進(jìn) 整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量體系是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，大循環(huán)所套著的層層小循環(huán)即各部門(mén)、各科室及病區(qū)質(zhì)量體系的動(dòng)態(tài)管理。護(hù)理質(zhì)量管理體系是整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量體系中的一個(gè)小的PDCA循環(huán)，而各護(hù)理單元的質(zhì)量控制小組又是護(hù)理質(zhì)量管理體系的中的小循環(huán)。大循環(huán)是小循環(huán)的依據(jù)，小循環(huán)是大循環(huán)的基礎(chǔ)。
3．不斷循環(huán)，不斷提高 每次循環(huán)，都要有新的目標(biāo)，都能解決一些問(wèn)題，就會(huì)使質(zhì)量提高一步，接著又制定新的計(jì)劃，開(kāi)始在較高基礎(chǔ)上的新循環(huán)。
(三)PDCA循環(huán)基本要求
1. PDCA循環(huán)周期制度化 循環(huán)管理必須達(dá)到制度化要求：一是明確規(guī)定循環(huán)周期，周期時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，也不能很短，一般以月周期為宜；二是必須按循環(huán)周期作管理制度運(yùn)轉(zhuǎn)，不可隨意擱置、停頓。
2．實(shí)行PDCA循環(huán)管理責(zé)任制 PDCA循環(huán)能否有成效地轉(zhuǎn)動(dòng)起來(lái)，關(guān)鍵在于責(zé)任到人
3．制定循環(huán)管理的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行循環(huán)管理成績(jī)考核。
4．實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)運(yùn)作的程序化。
五、護(hù)理質(zhì)量缺陷管理
(一)護(hù)理質(zhì)量缺陷相關(guān)概念
1.護(hù)理質(zhì)量缺陷 護(hù)理質(zhì)量缺陷指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象和結(jié)果。分為患者不滿意、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故三種。
2．患者不滿意 不滿意是患者感知服務(wù)結(jié)果小于期望的恰當(dāng)服務(wù)且超出容忍區(qū)所形成的一種心理狀態(tài)。
3．醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛是指患者或家屬就對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程、內(nèi)容、結(jié)果、收費(fèi)或態(tài)度不滿而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，或?qū)ν会t(yī)療事件醫(yī)患雙方對(duì)其前因及后果，處理方式或輕重程度產(chǎn)生分歧發(fā)生的爭(zhēng)議。
4．醫(yī)療過(guò)失行為 醫(yī)療過(guò)失行為是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中因違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，不是主觀故意而是客觀上有過(guò)失造成患者損害的醫(yī)療行為
5．醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度判定 醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度分為：完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成；主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過(guò)失行為造成，其他因素起次要作用；次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用；輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起輕微作用。
6．醫(yī)療事故 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。
7．醫(yī)療事故構(gòu)成要件：
(1)發(fā)生醫(yī)療事故的主體：發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。
(2)行為的違法性：“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。
(3)過(guò)失造成患者人身?yè)p害：“過(guò)失”造成的即是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；對(duì)患者要有“人身?yè)p害”后果。
(4)過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系：這是判定是否是醫(yī)療事故的一個(gè)重要方面。雖然存在過(guò)失行為，但是并沒(méi)有給患者造成損害后果，這種情況不應(yīng)該被視為醫(yī)療事故；而雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有過(guò)失行為，也不能判定為醫(yī)療事故。
8．醫(yī)療事故分級(jí)
一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；
三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；
四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。
9．不屬于醫(yī)療事故的情形 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：①在緊急情況下為搶救垂�；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；②在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；③在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；④無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；⑤因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；⑥因不可抗力造成不良后果的。
(二)護(hù)理質(zhì)量缺陷管理
1．患者投訴的處理 當(dāng)患者因不滿而投訴時(shí)，首先要耐心接待，認(rèn)真受理并記錄；其次，采取糾正措施，如解釋說(shuō)明、向患者道歉等；第三，對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查、了解其原因，評(píng)估問(wèn)題嚴(yán)重性，分清責(zé)任，做出適當(dāng)補(bǔ)償；第四，采取長(zhǎng)效糾正措施，防止問(wèn)題再次發(fā)生；第五，跟蹤調(diào)查。
2．醫(yī)療事故的處理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)正確的處理醫(yī)療事故，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益把醫(yī)療事故造成的損害減低到最小程度。要正確、及時(shí)、穩(wěn)妥地處理醫(yī)療事故
3．醫(yī)療事故的預(yù)防 要做到有效防范醫(yī)療事故，除了設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或人員、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、建立預(yù)警機(jī)制、做好風(fēng)險(xiǎn)管理、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度外，還應(yīng)制定切實(shí)可行的防范醫(yī)療事故預(yù)案。
六、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)
(一)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)象
傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)主要是將護(hù)理項(xiàng)目作為評(píng)價(jià)對(duì)象，如特護(hù)、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)操作合格率、健康教育覆蓋率等。而現(xiàn)在病人滿意度的評(píng)價(jià)、護(hù)理人員滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系的評(píng)價(jià)亦成為重要的評(píng)價(jià)對(duì)象。
(二)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)
1．工作質(zhì)量指標(biāo) 如護(hù)士培訓(xùn)率、考試及格率、病房管理合格率、陪護(hù)率等，而新的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)(2005)》增加了反映病人最終得到護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如健康教育知曉率、護(hù)理缺陷發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、．患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意率等。
2．工作效率指標(biāo) 這類指標(biāo)基本上是工作量的指標(biāo)，是標(biāo)明負(fù)荷程度的。(三)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方式
1．定期評(píng)價(jià) 分綜合性全面定期檢查評(píng)價(jià)和專題對(duì)口定期檢查評(píng)價(jià)兩種，前者按月、季度或半年、一年進(jìn)行，由護(hù)理部統(tǒng)一組織全面檢查評(píng)價(jià)，但要注意掌握重點(diǎn)單位、重點(diǎn)問(wèn)題。
2．不定期評(píng)價(jià) 主要是各級(jí)護(hù)理管理人員、質(zhì)量管理人員深入實(shí)際隨時(shí)按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)價(jià)主體不同分：醫(yī)院外部評(píng)價(jià)、上級(jí)評(píng)價(jià)、同級(jí)評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)和服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)。
(四)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容與方法
1．要素質(zhì)量評(píng)價(jià) 要素質(zhì)量評(píng)價(jià)是對(duì)構(gòu)成護(hù)理服務(wù)要素質(zhì)量基本內(nèi)容的各個(gè)方面進(jìn)行的評(píng)價(jià)，包括組織結(jié)構(gòu)、物質(zhì)設(shè)施、資源和儀器設(shè)備及護(hù)理人員的素質(zhì)。要素質(zhì)量評(píng)價(jià)方法有現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核，問(wèn)卷調(diào)查，查閱資料等。
2．環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià) 環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)即對(duì)護(hù)理過(guò)程的評(píng)價(jià)。環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法主要為現(xiàn)場(chǎng)檢查。
3．終末質(zhì)量評(píng)價(jià) 終末質(zhì)量評(píng)價(jià)是對(duì)護(hù)理服務(wù)的最終結(jié)果的評(píng)價(jià)。一般應(yīng)選患者滿意度、靜脈輸液穿刺成功率，事故發(fā)生率等。終末質(zhì)量一般通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、護(hù)理查房等方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。
(五)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的分析
常用的方法有定性分析法和定量分析法兩種。定性分析法包括調(diào)查表法、分層法、水平對(duì)比法、流程圖法、親和圖法、頭腦風(fēng)暴法、因果分析圖法、樹(shù)圖法和對(duì)策圖法等。定量分析法包括排列圖法、直方圖法和散點(diǎn)圖的相關(guān)分析等。
(1)調(diào)查表法：是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。通常有檢查表、數(shù)據(jù)表和統(tǒng)計(jì)分析表等。
(2)因果圖法：是分析和表示某一結(jié)果(或現(xiàn)象)與其原因之間關(guān)系的一種工具。
(3)排列圖法：又稱主次因素分析法、帕洛特圖(ParetoCharts)法。它是找出影響產(chǎn)品質(zhì)量主要因素的一種簡(jiǎn)單而有效的圖表方法。
(4)直方圖：直方圖是用來(lái)整理數(shù)據(jù)，將質(zhì)量管理中收集的一大部類數(shù)據(jù)，按一定要求進(jìn)行處理，逐一構(gòu)成一個(gè)直方圖，然后對(duì)其排列，從中找出質(zhì)量變化規(guī)律，預(yù)測(cè)質(zhì)量好壞的
（5)控制圖：又稱管理圖，是一種帶有控制界限的圖表，用于區(qū)分質(zhì)量波動(dòng)是由于偶然因素還是系統(tǒng)因素引起的統(tǒng)計(jì)工具。
(六)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)
質(zhì)量改進(jìn)包括尋找機(jī)會(huì)和對(duì)象，確定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目和方法，制定改進(jìn)目標(biāo)、質(zhì)量計(jì)劃、質(zhì)量改進(jìn)措施，實(shí)施改進(jìn)活動(dòng)，檢查改進(jìn)效果和總結(jié)提高。
