第十一節(jié) 胸膜腔引流
目的要求
了解胸膜腔引流的
實(shí)習(xí)內(nèi)容
胸膜腔引流根據(jù)病情分閉式和開放式引流兩種。
（一)胸膜腔閉式引流：
【適應(yīng)證】
⑴開放性胸部損傷經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)縫閉傷口者；
⑵自發(fā)性氣胸經(jīng)反復(fù)胸穿氣體仍增加者；
⑶張力性氣胸經(jīng)減壓后復(fù)發(fā)者；
⑷中等量血胸；
⑸早期膿胸和膿氣胸；
⑹開胸手術(shù)后的病人。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
⑴根據(jù)病人的體征和X線檢查結(jié)果，明確胸膜腔內(nèi)積液、積氣的部位，確定插管的肋間隙。
⑵準(zhǔn)備0.5～1%普魯卡因5～10ml(或利多卡因)，消毒藥品，消毒器械包，0.6～1.0cm內(nèi)徑、長5醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)0～60cm消毒的橡皮管或硅膠管，無菌水封瓶。
⑶術(shù)前酌情肌注安定或魯米那鈉。
【手術(shù)步驟】
胸膜腔閉式引流分經(jīng)肋間和經(jīng)肋床引流。
⑴經(jīng)肋間引流：病人取半臥位或側(cè)臥位（圖一)。引流液體選擇腋中線第6～8肋間，引流氣體則選擇前胸鎖骨中線第2肋間。胸部皮膚用碘酒、酒精消毒后，在選定的肋間作局部浸潤麻醉直達(dá)胸膜。作約2cm長的胸壁切口，用血管鉗分開肋間肌，戳破壁層胸膜到胸膜腔，將有側(cè)孔的引流管，經(jīng)切口插入胸膜內(nèi)4～5cm,其尾端連接于無菌水封瓶�？p合切口并固定引流管。
⑵經(jīng)肋床引流：胸壁作5～6cm長切口，直達(dá)肋骨，剝離肋骨骨膜，剪除一小段肋骨，經(jīng)肋骨床切開胸膜腔，放入有側(cè)孔的引流管，其尾端連接于無菌水封瓶�？p合切口并固定引流管。此手術(shù)用于粘稠膿液的膿胸病人。
【拔管指征】
⑴引流管通暢，每日引流液≤50ml，膿胸病人膿腔內(nèi)殘留液≤5～15ml;
⑵咳嗽或深呼吸時(shí)，引流瓶玻璃管液面波動小，無氣泡溢出；
⑶X線檢查肺膨脹良好無明顯積液、積氣；
（圖一)
開胸手術(shù)病人術(shù)后一般48～72小時(shí)拔管。
（二) 開放式引流
主要用于慢性膿胸的病人。閉式引流無效，可采用胸腔開放式引流。
經(jīng)肋床引流顯露、引流、減輕傷口疼痛等均優(yōu)于經(jīng)肋間引流，故臨床多選經(jīng)肋床引流。
【手術(shù)步驟】
病人取平臥位或側(cè)臥位，胸部皮膚用碘酒、酒精消毒后，在確定膿腔的低部預(yù)計(jì)做切口的上下肋作局部浸潤麻醉與肋間神經(jīng)封閉，沿選定的肋骨走行作6～8cm胸壁切口，切開肌肉顯露肋骨，穿刺證實(shí)膿腔后，電刀切開骨膜，切除4～5cm長一段肋骨，由肋骨床切開進(jìn)入胸膜腔（圖二)，探查膿腔的情況，吸盡膿液，將有側(cè)孔的粗引流管放入膿腔�？p合引流管周圍的胸壁各層肌肉，引流管外端僅留1～2cm長，并用安全別針固定（圖三)，敷料包扎。
圖二
圖三
【術(shù)后處理】
按分泌物的多少決定交換敷料的次數(shù)。引流管周圍的皮膚應(yīng)保護(hù)好，勿使引流出的分泌物腐蝕皮膚。增強(qiáng)病人呼吸功能鍛煉，促使肺復(fù)張，縮小膿腔，并每周測量膿腔容量1～2次，為gydjdsj.org.cn/sanji/以后消滅膿腔，估計(jì)和縮小根治性手術(shù)的范圍創(chuàng)造有利條件。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師先講解胸膜腔閉式引流的適應(yīng)癥、種類及注意事項(xiàng)，再參觀胸膜腔閉式引流病人，以增加感性認(rèn)識，有條件的可參觀胸膜腔引流的全過程。
思考題
胸膜腔閉式引流的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)？
（詹福生)
