外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:移植術(shù)吻合血管的髂骨切取術(shù)

吻合血管的髂骨切取術(shù)

　　髂骨的血供豐富，主要的營養(yǎng)動脈有髂腰動脈的髂支、臀上動脈的深支、旋髂深動脈、旋髂淺動脈及旋股外側(cè)動脈的升支[圖1]。由于旋髂深動脈的蒂長，可達(dá)6～8cm，外徑較大，可達(dá)1.5～3.0mm，顯露較易；此外，旋髂深動脈主要供應(yīng)髂嵴前部，并有肌皮動脈供應(yīng)髂骨嵴淺面的皮膚；因此臨床上常以旋髂深動、靜脈為蒂，行吻合血管的髂骨移植或髂骨皮瓣移植。一般移植骨塊大小平均可達(dá)10×3.5cm²；移植皮膚大小可達(dá)10×7cm²～30×15cm²。

　　由于髂骨稍有弧度，吻合血管的髂骨移植最適于重建下頜骨和修復(fù)骨盆的大塊骨缺損，亦可用于四肢長管骨缺損；還有人用于治療早期成人股骨頭缺血性壞死等。吻合血管的髂骨皮瓣移植多用于同時(shí)有骨缺損和皮膚缺損的病人，如外傷性或腫瘤切除后所引起的皮膚和骨骼缺損。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　同常用骨移植術(shù)及骨與骨膜移植術(shù)。

　　[麻醉]

　　供區(qū)麻醉應(yīng)與受區(qū)麻醉結(jié)合起來考慮。一般肋骨移植多用氣管內(nèi)插管全麻，同時(shí)解決供區(qū)與受區(qū)的麻醉。如供區(qū)和受區(qū)均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時(shí)應(yīng)用。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　病人平仰臥，供區(qū)臀部墊高。如受區(qū)肢體手術(shù)需要某種體位，可適當(dāng)調(diào)整。

　　2.切口　切口自gydjdsj.org.cn髂嵴中點(diǎn)開始，沿髂嵴至髂前上棘，再斜行至腹股溝韌帶的中點(diǎn)，并向下縱行3～4cm[圖2⑴]。

　　3.顯露血管　切開皮膚，皮下組織后，于切口下端切斷腹股溝韌帶，在股三角內(nèi)顯露股動脈及髂外動脈。在腹股溝韌帶上下仔細(xì)尋找起自股動脈外側(cè)或髂外動脈外側(cè)的旋髂深動脈。凡在此處找到斜向髂前上棘行走有伴行靜脈的動脈，并在髂外動脈內(nèi)側(cè)的對應(yīng)部位有腹壁下動脈發(fā)出者[圖2 ⑵]，即可判定該動脈為旋髂深動脈。沿旋髂深動脈切開腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，逐漸向外上方分離，直達(dá)髂前上棘的內(nèi)側(cè)。該動脈在髂前上棘附近分為終支與升支；升支上行gydjdsj.org.cn至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，供應(yīng)前外側(cè)腹壁的肌肉。于分支處結(jié)扎切斷升支，繼續(xù)分離終支。一般，終支經(jīng)髂前上棘的內(nèi)側(cè)。該動脈在髂前上棘附近分為終支與升支；升支上行至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，供應(yīng)前外側(cè)腹壁的肌肉。于分支處結(jié)扎切斷升支，繼續(xù)分離終支。一般，終支經(jīng)髂前上棘內(nèi)側(cè)，在髂筋膜與髂肌之間，沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣弧形向后，約在髂前上棘后面3～5cm處進(jìn)入腹橫肌，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間向后弧行，最后與髂腰動脈吻合[圖1]。終支沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣向后行走過程中，分出許多小分支供應(yīng)肌肉和髂骨。

　　4.切取髂骨　按受區(qū)需要設(shè)計(jì)移植骨塊大小。先沿髂嵴外側(cè)緣，切開臀肌及闊筋膜張肌，將之拉開，顯露髂嵴前部的外側(cè)骨膜[圖2 ⑶]。距髂嵴內(nèi)側(cè)緣2cm處，沿內(nèi)側(cè)緣由前向后切開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，使約有2cm厚的肌肉附著于髂嵴，以保護(hù)旋髂深動、靜脈[圖2 ⑷]。髂嵴分離的長度足夠后，切開腹橫筋膜，將腹膜外脂肪及腹膜推向內(nèi)側(cè)。腹膜用紗布墊保護(hù)后，用深拉鉤拉向內(nèi)側(cè)，同時(shí)用拉鉤拉開臀肌，顯露髂嵴的內(nèi)側(cè)面與外側(cè)面，用骨刀自髂骨外側(cè)面向內(nèi)側(cè)切取大小合適的骨塊[圖2 ⑸]。切取骨塊時(shí)，用力不能太大，以免骨刀誤入盆腔。將髂骨嵴逐步切斷，形成以旋髂深動脈為蒂的髂骨骨塊。如骨塊的髓腔、骨膜及附著的肌肉有活躍出血，提示血供良好。

　　5.如單純切取髂骨，一般，直接縫合切口多無困難；若有困難時(shí)，應(yīng)行中厚皮片移植。縫合切口前應(yīng)重建腹股溝韌帶。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.旋髂深動脈位于腹股溝韌帶上、下的髂外動脈的外側(cè)，或股動脈的外側(cè)。如在此處找到的動脈難以肯定是否為旋髂深動脈時(shí)，可在髂外動脈內(nèi)側(cè)或股動脈內(nèi)側(cè)的對應(yīng)部位尋找腹壁下動脈。如對應(yīng)部位存在腹壁下動脈，則找出的動脈為旋髂深動脈。

　　2.用骨刀自外向內(nèi)切取髂骨塊時(shí)，必須用紗布墊及深拉鉤保護(hù)好骨盆腔，以免失手誤傷盆腔內(nèi)臟器。

　　3.沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣至少要保留2cm厚的肌肉附著，以便保護(hù)旋髂深動脈及其分支。

　　[術(shù)后處理]

　　局部加壓包扎，以防血腫形成。