| 瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學(xué) | 年級 | 2006級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉學(xué) | ||||||
| 授課教師 | 屈強(qiáng) | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第七章 呼吸功能監(jiān)測 | ||||||||||
| 基本教材或 主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教學(xué)目的與要求： 1、了解呼吸功能監(jiān)測的目的；2、了解常用呼吸功能監(jiān)測項(xiàng)目及測定方法；3、熟悉常用呼吸功能監(jiān)測的項(xiàng)目名稱、正常值及臨床意義；4、熟悉肺功能不全的分級；5、熟悉按呼吸功能監(jiān)測的目的選擇監(jiān)測項(xiàng)目、了解限制性和阻塞性肺疾病肺功能的典型改變；6、了解肺功能監(jiān)測在機(jī)械通氣中的應(yīng)用。 | |||||||||||
| 內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 1、緒 言： 5min 2、通氣功能監(jiān)測：30min 3、換氣功能監(jiān)測：20min 4、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測：35 min 5、臨床應(yīng)用： 20min 6、自由提問 10 min 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識，簡表對比加深理解，動(dòng)畫有助機(jī)理的理解 布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：該章的重點(diǎn)為肺功能監(jiān)測、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測常用的指標(biāo)的概念、測定原理及臨床意義； 難點(diǎn)：肺功能監(jiān)測、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測的臨床應(yīng)用。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| q概念 ª外呼吸 ª氣體在血液中的運(yùn)輸 ª內(nèi)呼吸 呼吸功能監(jiān)測的目的 w評價(jià)患者呼吸功能狀態(tài)； w診斷呼吸功能障礙的類型和程度； w評估高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案； w評價(jià)呼吸治療的有效性 第一節(jié) 肺功能監(jiān)測 w1.潮氣量：（VT：Tide Volume) ª為平靜呼吸時(shí)，一次吸入或者是呼出的氣量， 它是最常用的測定項(xiàng)目之一，與年齡、性別、體表面積等等有關(guān)， ª正常值：大約10ml/Kg。 ª可直接測定
w2.補(bǔ)吸氣量：（I RV：Inspiratory Reserve Volume):在平靜吸氣后，用力作最大深吸氣所能吸入的氣量，又稱吸氣儲(chǔ)備量 ª正常值：男 約2.0L 女約1.5L。 w4.殘氣量：又稱余氣量（RV：Residual Volume) 最大呼氣后肺內(nèi)殘留的全部氣量； ª正常值： 1.５～2L。 ª意義：緩沖肺泡內(nèi)氣體分壓，防止小氣道的閉塞 ª增高：肺組織彈性減退，末梢支氣管狹窄或任何原因引起的呼氣受阻或胸廓畸形 ª減少：胸肺彈性回縮力增加： 5.深吸氣量：（IC：Inspiratory Capacity)在平靜呼氣之后最大吸氣時(shí)能吸入的氣量 ª正常值：男約２.５L 女約２.０L w7.肺活量：(VC：Vital Capacity)它是最常用的測定項(xiàng)目之一，最大吸氣之后作最大呼氣所能測出的氣量； ª正常值：男 約３. ５L 女約２. ５L 。 ª肺活量受呼吸肌的強(qiáng)弱、肺組織和胸廓彈性以及氣道通暢的影響。 w8.肺總量：（TLC：Total Lung Capacity)最大吸氣后存留于肺部的全部氣量 ª正常值：男 約５.０L 女約３.５L ª升高：呼吸鍛煉后，COPD ª減少：呼吸肌衰弱、肺切除手術(shù)后、肺纖維化、肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸廓畸形等限制性疾病。 （二)動(dòng)態(tài)肺容量 ªV E =VT× f ª正常值為6～8L/min，大于10～12L/min常提示通氣過度，小于3～4L/min常提示通氣不足 w2.每分鐘肺泡通氣量 (VA：Minute Alveolar Volume)在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣體中能夠到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量 ªVA=f×（VT－VD) ª正常 4.2L/Min，它反應(yīng)真正的氣體交換量 w3.用力肺活量（FVC： Forced Vital Capacity):深吸氣到肺總量（TLC)位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的氣量。又稱用力呼氣量(FEV--Force Expiratory Volume) ª用肺量記測定1、2、3秒鐘內(nèi)呼氣量的絕對值及其1、２、３秒鐘內(nèi)呼氣量的絕對值占肺活量的百分比。 1秒量FEV1.0 2.83L 1秒率 FEV1.0% 83% 2秒量FEV2.0 3.30L 2秒率 FEV2.0% 96% 3秒量FEV3.0 3.41L 3秒率 FEV3.0% 99% ª意義：用來判斷較大氣道的阻塞性病變 FEV1.0 、FEV1.0% 意義最大 w4.最大呼氣中段流量(MMEF：Maximal Midexpiratory Flow或FEF25 % ~75% ) 將時(shí)間肺活量按容量分為四等分，開始四分之一和最后四分之一正常人與有病變者相差不大，而第二和第三個(gè)四分之一(二者合稱為中期)的流量（和流量時(shí)間)正常人與有病變者相差較大，采用中段流量來表示。 ª正常值：FEF25 % ~75% 男3.36L/s 女2.28L/s ª意義：流量下降，提示氣道阻塞，它比FEV1.0 及MVV 在識別氣道阻塞情況時(shí)更為敏感，可早期檢出阻塞性通氣功能，因此是反應(yīng)小氣道通暢程度的指標(biāo)。 w5.最大呼氣流量容積曲線 MEFV或F-V執(zhí)業(yè)獸醫(yī)曲線 ª最大呼氣過程中，呼出的氣體容積及相應(yīng)的氣體流量所描記的曲線。該曲線的前半部分的最大呼氣流量取決于受試對象呼氣時(shí)的用力大小，而后半部分的最大呼氣流量與受試對象的用力大小無關(guān)，主要決定于肺泡彈性回縮力和外周氣道的生理特性 ª意義：對小氣道阻塞性病變的監(jiān)測，不同的肺部疾病，F(xiàn)-V 曲線有特征性表現(xiàn) w6.最大通氣量 （MVV：Maximal Ventilation Volume)為單位時(shí)間內(nèi)病人盡最大努力所能吸入或呼出的最大氣量 ª男性 105L 女性 82.5L1. ª是對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、肺組織彈性、胸廓和氣道等多個(gè)效應(yīng)系統(tǒng)的非特異性檢查 ª下降 ：氣道阻塞性疾病、胸廓病變、胸膜病變、肺實(shí)質(zhì)病變和呼吸肌麻痹和衰弱、肥胖 ª身體虛弱嚴(yán)重心肺疾患的病人不易應(yīng)用。
w7.流量 –容積環(huán) ª是指在吸入和呼出肺活量過程中，連續(xù)記錄流量和容積的變化而匯成的環(huán)。 ª環(huán)的形狀反映了肺容積和整個(gè)呼吸周期氣道的狀態(tài)。 （三)小氣道功能監(jiān)測 w閉合容量：（CC：Closing Capacity)肺下垂部小氣道開始閉合時(shí)的肺的總的容量。 w閉合氣量：（CV：Closing Volume)從肺總量位一次呼氣過程中，肺下垂部小氣道(直徑2毫米以下的小支氣管)開始閉合時(shí)所能夠繼續(xù)呼出的氣量 （四)死腔率 w指生理死腔量（VD)占潮氣量（VT)的百分比 ªBohr公式 ª正常值為0.2～0.35。 ª反應(yīng)通氣的效率。 （五)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2) wPETCO2曲線 二 、 換氣功能監(jiān)測 w一氧化碳彌散量（DLco) ª是指一氧化碳在肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的分壓差為1mmHg毫米汞柱時(shí)，單位時(shí)間(1分鐘)內(nèi)通過肺泡毛細(xì)血管膜的量。 ª反映氣體通過肺泡毛細(xì)血管界面的能力 w肺泡動(dòng)脈氧分壓差 w動(dòng)脈氧分壓（PaO2)與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2) w脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2 ) ª意義：床旁監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)機(jī)械通氣模式和吸入氧濃度的調(diào)整 ªSpo2曲線 (五)肺內(nèi)分流量QS和分流率QS/QT w概念 ªQS指每分鐘從右心室排出的血流，沒有經(jīng)過肺內(nèi)氧合直接進(jìn)入左心室的血流量。 ªQS/QT分流率是指分流量和心排血量的比率。 w意義(正常值為3％～8％)增加： ª（1)肺彌散功能障礙，ARDS、肺水腫 醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)ª（2)肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)，肺炎、肺不張 ª（3)右向左分流的先天性心臟病等 第二節(jié) 呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測 w一般性觀察 w呼吸肌功能監(jiān)測 w呼吸力學(xué)監(jiān)測 一、一般性觀察 w呼吸頻率（respiratory rate，RR) 每分鐘的呼吸次數(shù) ª正常成人10-18 次/ 分 ª新生兒 40 次/ 分 ª小兒 20-30 次/ 分 ª呼吸頻率明顯增高或者是減慢，均提示呼吸功能障礙。 w呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率 ª幅度：大致反映潮氣量的大小——胸腹、儲(chǔ)氣囊、肺及縱膈的移動(dòng) ª節(jié)律：呼吸是否規(guī)律，有否病理性呼吸 ª呼吸周期比率：吸呼比 w胸式、腹式呼吸活動(dòng)的觀察 ª胸式呼吸：主要由于肋骨和胸骨產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng) 女性多見； ª腹式呼吸：主要由于膈肌收縮和舒張引起的呼吸運(yùn)動(dòng) 男性、兒童多見； 二、呼吸肌功能監(jiān)測 w最大跨膈肌壓(Pdimax) w最大吸氣壓和最大呼氣壓 三、呼吸力學(xué)監(jiān)測 w氣道阻力 w肺順應(yīng)性 w壓力-容量環(huán)(P-V 環(huán)) （一) 氣道阻力(airway resistance ，RAW) w概念 氣道阻力是氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間以及氣體與氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦所造成的阻力。 w意義 直接反映氣道阻塞情況：氣體流動(dòng)方式、氣道口徑起主要作用。 ª增加：氣道分泌物、痰痂、異物、粘膜水腫、支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管扭曲或打折、氣管內(nèi)腫瘤 ª臨床意義：評價(jià)評價(jià)氣道病變的程度，指導(dǎo)機(jī)械通氣的撤離和呼吸治療，評價(jià)支氣管擴(kuò)張藥物的療效等。 (二)肺順應(yīng)性（lung compliance，CL) 1、概念 順應(yīng)性是指物體的可擴(kuò)張性。 肺順應(yīng)性是指單位經(jīng)肺壓改變所引起的肺容量變化。 肺順應(yīng)性分類 靜態(tài)順應(yīng)性（static compliance，Cst)：在呼吸周期中，氣流暫時(shí)阻斷測得的肺順應(yīng)性；相當(dāng)于肺組織彈性。 w動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance ，Cdyn)：在呼吸周期中，氣流未經(jīng)阻斷時(shí)測得的肺順應(yīng)性；它反應(yīng)肺組織彈性，并受氣道阻力的影響。 w2、測定方法 (二)肺順應(yīng)性（lung compliance，CL) w3、意義 w正常值 Cst 0.23-0.35L/cmH2O Cdyn 0.166-0.246L/cmH2O w一般情況下,Cdyn/Cst≥0.75;當(dāng)呼吸頻率增加時(shí)，幾乎也不出現(xiàn)明顯改變。 w臨床應(yīng)用： （1)評價(jià)肺組織的彈性 w（2)檢測小氣道疾患 w（3)指導(dǎo)機(jī)械通氣模式的調(diào)整和PEEP的應(yīng)用 （三)壓力-容量環(huán)(P-V 環(huán)) w指受試者作平靜呼吸或接受機(jī)械通氣，用肺功能測定儀描繪的一次呼吸周期潮氣量與相應(yīng)氣道壓力（或氣管隆突壓力、胸腔內(nèi)壓、食管壓力)相互關(guān)系的曲線環(huán)。又稱肺順應(yīng)性環(huán)。 P-V 環(huán)反映呼吸肌克服阻力維持通氣量所作的功（呼吸功)。 w意義 ª根據(jù)P-V環(huán)的形狀可以對某些疾病狀態(tài)作出判斷 ª根據(jù)P-V環(huán)的可計(jì)算病人呼吸作功（WOB) ª可以選擇和評價(jià)呼吸支持模式 ª指導(dǎo)呼吸機(jī)撤離 ª定量判斷呼吸困難的程度 ª評價(jià)治療措施對呼吸功的影響 ª尋找WOB增加的原因，便于迅速糾正 第三節(jié) 臨床應(yīng)用 w圍術(shù)期的應(yīng)用 ª對肺功能狀態(tài)作出評價(jià) ª對病人的麻醉手術(shù)耐受性作出評價(jià) ª研究麻醉手術(shù)對病人呼吸功能的影響 ª圍術(shù)期呼吸功能監(jiān)測的原則 w按呼吸功能監(jiān)測的目的選擇項(xiàng)目 w按不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測項(xiàng)目 w呼吸功能監(jiān)測必須與臨床病情資料相結(jié)合 呼吸功能檢查目的與項(xiàng)目選擇 主要呼吸疾病的肺功能檢查項(xiàng)目 肺功能不全分級 二、呼吸治療中的應(yīng)用 w指導(dǎo)機(jī)械通氣的實(shí)施 ª指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用與撤離 ª指導(dǎo)通氣模式的選擇 ª評價(jià)機(jī)械通氣對肺功能的影響 w評價(jià)呼吸治療的效果 | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動(dòng)畫演示 多媒體動(dòng)畫演示 多媒體動(dòng)畫演示 多媒體動(dòng)畫演示 多媒體動(dòng)畫演示 多媒體 多媒體 提問與討論 | 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 5分鐘 第一學(xué)時(shí)結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學(xué)時(shí)結(jié)束 15分鐘 10分鐘 10分鐘 5分鐘 第三學(xué)時(shí)結(jié)束 | |||||||||
| 小 結(jié) | 本次課主要講述了常用呼吸功能監(jiān)測的項(xiàng)目名稱、正常值及臨床意義以及肺功能不全的分級；同時(shí)討論了如何按呼吸功能監(jiān)測的目的選擇監(jiān)測項(xiàng)目；最后介紹了限制性和阻塞性肺疾病肺功能的典型改變。 | ||||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題、 作 業(yè) 題 | 思考題 思考題 w1、反映肺儲(chǔ)備功能的常用監(jiān)測指標(biāo)有那些？及其臨床意義； w2、監(jiān)測機(jī)械通氣有效性和安全性的常用監(jiān)測指標(biāo)有那些？ 及其臨床意義； 3、怎樣評價(jià)病人呼吸系統(tǒng)對手術(shù)和麻醉的耐受性？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | 1、課堂紀(jì)律較好，無遲到現(xiàn)象。 2、計(jì)劃時(shí)間安排與實(shí)際授課時(shí)間相符。 3、完全按教學(xué)大綱要求授課。 4、同學(xué)們對病案的具體分析有了一定的認(rèn)識。 5、幻燈片及多媒體效果尚可，但還需進(jìn)一步改進(jìn)和提高。 | ||||||||||
