婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)——前盆臟器切除術(shù)

前盆臟器切除術(shù)

前盆臟器切除術(shù)(exenteration of anterior peluis)

圖1　廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術(shù)

圖2　廣泛全宮、膀胱切除術(shù)

圖3　廣泛全宮、全陰道、全尿道、膀胱切除術(shù)

圖4　腹部切口

圖5　膀胱底腹膜的切口線

1圖6　游離膀胱前壁

圖7　暴露尿道上段

圖8　切斷尿道上部

圖9　全陰部切口

圖10　分離尿道前壁下段

圖11　術(shù)后標(biāo)本

圖12　膀胱瓣人工尿道

圖13　縫合膀胱切口，形成人工尿道，內(nèi)置蘑菇尿管

圖14　腹壁皮膚尿道開(kāi)口

圖15　人工尿道引出皮膚造口

圖16　人工尿道壁與腹外斜肌筋膜間斷縫合

圖17　人工尿道口縫合方法

圖18　固定人工尿道口

圖19　腹壁縫合后造瘺口位置

圖20　切斷下段輸尿管（本圖改剪為鉗)

圖21　游離輸尿管表面腹膜瓣

圖22　剪開(kāi)乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜根部

圖23　剪開(kāi)子宮直腸腹膜反折

圖24　分離子宮直腸間隙

圖25　切斷宮骶韌帶

圖26　切斷主韌帶

圖27　切斷陰道

圖28　縫合陰道殘端

圖29　選擇腸段

圖30　縫合回腸兩端

圖31　近心端雙層縫合

圖32　游離回腸造口

圖33　輸尿管與游離回腸端側(cè)吻合

圖34　游離回腸開(kāi)口引出輸尿管導(dǎo)管

圖35　下腹壁人工膀胱瘺口

圖36　回腸漿肌層與腹膜縫合

圖37　腹外斜肌腱膜與回腸漿肌層縫合

圖38　外翻縫合人工膀胱瘺口

圖39　固定三條導(dǎo)管

圖40　固定回腸代膀胱

圖41　關(guān)閉腹腔

[適應(yīng)證]

凡外陰、陰道、宮頸等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全陰道，但主韌帶、宮骶韌帶和陰道旁未浸潤(rùn)達(dá)盆壁者。

[手術(shù)時(shí)機(jī)]

術(shù)前腔內(nèi)放療者，需在放療停止后2周左右進(jìn)行手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.應(yīng)行相應(yīng)的檢查了解整個(gè)泌尿系統(tǒng)情況。

2.術(shù)前口服腸道抗生素3～5天。

[麻醉方法]

同廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。

[手術(shù)范圍]

切除范圍包括子宮、附件、陰道、尿道、膀胱。

根據(jù)病變范圍不同，可分為以下三種術(shù)式。

1.病變犯及大部分陰道、尿道，膀胱三角區(qū)未受侵者，可行廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術(shù)+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成術(shù)（圖1)。

2.病變犯及膀胱為主，可行廣泛全宮、膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱手術(shù)（圖2)。

3.病變犯及大部分陰道、尿道、膀胱者，行廣泛全宮、全陰道、全尿道、膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)（圖3)。

一、腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術(shù)加膀胱瓣代尿道腹壁移植術(shù)

[手術(shù)步驟與操作技術(shù)要點(diǎn)]

手術(shù)順序：廣泛全宮→全陰道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

1.腹部切口　中下腹正中旁切口，自恥骨聯(lián)合上緣，向上繞臍2～3cm（圖4)。

2.廣泛全宮切除　詳見(jiàn)廣泛性子宮切除術(shù)及廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。

3.暴露膀胱前壁　將子宮向后、向上牽拉，于膀胱底部剪開(kāi)盆腹膜（圖5)。分離腹膜達(dá)恥骨（圖6)，游離膀胱前壁。

4.暴露尿道前壁中上段　于恥骨聯(lián)合下，分離恥骨與膀胱、尿道間的疏松結(jié)締組織，顯露膀胱下部及尿道上部，繼續(xù)在恥聯(lián)下游離尿道，將尿道上、中段游離（圖7)。

5.切斷尿道上部　沿恥骨下緣于尿道內(nèi)口處切斷尿道（圖8)。尿道殘端行連續(xù)閉鎖縫合。

6.會(huì)陰部切口　于尿道外口上方約1cm粘膜處作一弧形切口，沿前庭左、右而下達(dá)陰道外口粘膜，形成一橢圓形切口（圖9)。

7.分離尿道前壁下段　沿尿道上方切口，于恥骨聯(lián)合下緣分離尿道前壁周圍結(jié)締組織和尿生殖膈肌肉，深達(dá)膀胱下段的前壁，將整個(gè)尿道游離（圖10)。

8.分離陰道　分離陰道后壁與側(cè)壁，其方法與廣泛全宮全陰道切除同（見(jiàn)廣泛全宮加全陰道切除術(shù))。此時(shí)可將手術(shù)標(biāo)本由陰道切口全部取出（圖11)。在腹部手術(shù)組配合下，放置兩條膠管引流→凡士林紗敷貼創(chuàng)面→碘仿紗堵塞后全部經(jīng)陰道引出固定。方法參見(jiàn)廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。

9.關(guān)閉盆腹膜　腹組手術(shù)與陰道手術(shù)組相配合，關(guān)閉盆腹膜。

10.膀胱瓣人工尿道形成　于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱頸部，基底位于膀胱底（圖12)。用3-0可吸收線將膀胱壁切口行連續(xù)扣鎖縫合并制成人工尿道（圖13)。

11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植　在一側(cè)下腹皮膚切除1.5～2cm直徑大小的圓形切口（圖14)，再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切開(kāi)，將人工尿道末端引出腹外造瘺，以無(wú)張力為度（圖15)。

12.固定人工尿道基底部　于膀胱造瘺口下約3～4cm處將人工尿道外膜與腹外斜肌筋膜間斷怕縫合4～5針（圖16)。

13.縫合人工尿道口　將人工尿道口外翻與皮膚縫合�？p合方法是從膀胱造瘺口下緣的肌層穿出一針，再全層貫穿膀胱造瘺口，與皮膚進(jìn)行結(jié)扎（圖17)。

14.固定人工尿道口　使膀胱造瘺口呈乳頭狀突起，保留縫線。在瘺口周圍置小碘仿紗一圈，用原縫線結(jié)扎固定之（圖18)。

15.關(guān)腹　分層縫合腹壁，右下腹為膀胱造瘺口位置（圖19)。

[術(shù)后處理]

1.積極抗感染治療。

2.注意腹壁人工尿道的尿管是否通暢及血尿情況。

3.術(shù)后1個(gè)月后可拔除蘑菇尿管。拔除后應(yīng)訓(xùn)練自控排尿，如不能適應(yīng)，可酌情重置尿管，至能自控排尿。

[術(shù)后并發(fā)癥及處理]

腹壁人工尿道引流不暢　常見(jiàn)的原因是血塊堵塞，應(yīng)盡快清除，必要時(shí)更換蘑菇尿管，避免向膀胱內(nèi)注水而導(dǎo)致膀胱壁滲漏。

余與廣泛全宮加全陰道切除術(shù)同。

二、腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)

[手術(shù)步驟與操作技術(shù)要點(diǎn)]

手術(shù)順序：廣泛全宮、全膀胱切除→回腸代膀胱腹壁移植。

1.切口　中下腹正中切口。

2.探查　了解腹、盆腔臟器與盆壁粘連程度，以及癌灶浸潤(rùn)膀胱的情況。

3.剪開(kāi)骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜（見(jiàn)圖2)。

4.切斷骨盆漏斗韌帶　分離骨盆漏斗韌帶至髂總動(dòng)脈水平，高位結(jié)扎、剪斷。結(jié)扎該韌帶時(shí)，應(yīng)顯露該側(cè)輸尿管（圖5)。

5.切斷圓韌帶　在圓韌帶外1/3處切斷、縫扎（圖6)。

6.暴露子宮前壁與膀胱關(guān)系　剪開(kāi)膀胱底表面腹膜（見(jiàn)5)，于恥聯(lián)后推開(kāi)膀胱前壁，顯露膀胱下部及尿道上部（圖7)，再次探查病變范圍。

7.切斷尿道　沿恥骨下緣切斷尿道上段（圖8)。

8.切斷下段輸尿管　游離輸尿管中下段至與子宮動(dòng)脈交叉的水平，在該段切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎（圖20)。

9.游離輸尿管表面腹膜瓣　于輸尿管斷端近側(cè)部表面盆腹膜作一長(zhǎng)形的腹膜瓣，稍長(zhǎng)于輸尿管保留段，以減少輸尿管回腸吻合時(shí)的張力（圖21)。

10.處理左側(cè)輸尿管　應(yīng)剪開(kāi)乙狀結(jié)扎左側(cè)系膜根部（圖22)，再游離左輸尿管表面腹膜瓣。

11.分離子宮直腸間隙　向恥骨方向上提子宮，將直腸后壓，剪開(kāi)子宮直腸腹膜反折（圖23)，分離陰道直腸間隙至陰道中部（圖24)。

12.切斷宮骶韌帶　分離直腸側(cè)窩，顯露子宮骶韌帶，分深、淺兩層鉗夾、切斷�？p合殘端（圖25)。

13.切斷主韌帶　分離子宮主韌帶，分2～3次鉗夾、切斷、縫扎殘端（圖26)。

14.切斷陰道　陰道旁組織經(jīng)切斷、縫扎殘端后，游離陰道達(dá)足夠長(zhǎng)度橫斷之，取出整塊手術(shù)標(biāo)本圖（圖27)。

15.縫合陰道殘端和重建盆腹膜　陰道殘端行連續(xù)扣鎖縫合（圖28)。重建盆腹膜。

16.選擇腸段代膀胱　距回盲部10～15cm處，截取長(zhǎng)約15～20cm一段回腸，切開(kāi)其相應(yīng)的腸系膜，注意保留動(dòng)脈支（圖29)。間斷縫合切開(kāi)的腸系膜，端端吻合回腸兩端（圖30)。游離腸段的近心端雙層縫合（圖31)。

17.回腸造口　將游離的回腸用1∶1000新潔而滅消毒清洗腸腔。于近心端作兩個(gè)長(zhǎng)約1cm的切口（圖32)，將輸尿管端口剪成斜面或皮瓣?duì)睢?/P>

18.輸尿管與回腸端側(cè)吻合　用可吸收線分別將兩側(cè)輸尿管與游離回腸行端側(cè)吻合（圖33)。吻合后游離回腸漿肌層，并與輸尿管外膜全層縫合5～6針。吻合前于兩輸尿管內(nèi)分別放置輸尿管導(dǎo)管深達(dá)腎盂，腸腔內(nèi)置導(dǎo)尿管，三管均由游離的回腸腔內(nèi)引出（圖34)。

19.回腸代膀胱腹壁移植　于右下腹切除約2～3cm直徑大小的圓形皮膚，在腹外斜肌腱膜做十字形切口（圖35)，醫(yī).學(xué)全在線gydjdsj.org.cn穿透相應(yīng)的腹膜。將回腸代膀胱的遠(yuǎn)端造瘺口，連同兩條輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管一并從右下腹壁造瘺口引出，引出回腸長(zhǎng)度約5cm。于住院醫(yī)師回腸基底部的漿肌層分別與腹膜（圖36)和腹外斜肌腱膜間斷縫合（圖37)。

20.縫合人工膀胱瘺口　在回腸代膀胱末端的系膜對(duì)側(cè)緣縱行切開(kāi)約1cm，將腸管與皮緣做外翻縫合（圖38)，使之形成外突于腹壁的2cm長(zhǎng)的乳頭。將兩條輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管妥善固定（圖39)。

21.固定回腸代膀胱　縫合兩側(cè)盆腹膜切口，將回腸代膀胱固定于盲腸外側(cè)（圖40)。

膀胱切除術(shù)后除用回腸代膀胱外，還可采用結(jié)腸代膀胱、結(jié)腸或回腸代膀胱-直腸吻合術(shù)等不同術(shù)式，應(yīng)按術(shù)時(shí)的具體情況選用。

22.關(guān)腹　逐層關(guān)閉腹腔（圖41)。

[術(shù)后處理]

參考腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)。

[術(shù)后并發(fā)癥及處理]

參考腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)。

三、腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)

[手術(shù)范圍]

廣泛全宮、雙附件、全陰道、全尿道、膀胱切除術(shù)（圖3)

[手術(shù)步驟與操作技術(shù)要點(diǎn)]

詳見(jiàn)廣泛全宮加全陰道切除術(shù)與腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)及腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)。護(hù)理與注意事項(xiàng)同前。

手術(shù)順序　腹式廣泛子宮、膀胱全切除→全陰道、全尿道切除→放置膠管引流、凡士林紗布、碘仿紗→關(guān)閉腹膜→回腸或結(jié)腸代膀胱造瘺術(shù)。