胸腔閉式引流術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃-2015年護(hù)士資格外科輔導(dǎo)資料

胸腔閉式引流術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃-2015年護(hù)士資格外科輔導(dǎo)資料

　　胸腔閉式引流術(shù)是將一根引流管置于胸膜腔內(nèi)，連接一個(gè)密閉式的引流裝置，其目的是引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液，適應(yīng)于氣胸、血胸、膿胸及各種開胸手術(shù)的引流。常見護(hù)理問題包括：①疼痛；②清理呼吸道低效；③有感染的危險(xiǎn)；④有引流不暢的可能；⑤潛在并發(fā)癥——開放性氣胸。

　　一、疼痛

　　相關(guān)因素：

　　1　胸壁傷口。

　　2　引流管放置的位置。

　　主要表現(xiàn)：

　　1　病人訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加劇。

　　2　呼吸淺快。

　　3　病人不愿咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音。

　　護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解和消失。

　　護(hù)理措施：

　　1　告訴病人有關(guān)密閉式引流的知識(shí)，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。

　　2　病人咳嗽排痰時(shí)輕提引流管，防止擺動(dòng)導(dǎo)致疼痛。

　　3　保持引流通暢，及時(shí)提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。

　　4　遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。

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　　1　病人疼痛的程度、時(shí)間及性質(zhì)。

　　2　控制疼痛的措施有效與否。

　　二、清理呼吸道低效

　　相關(guān)因素：

　　1　胸腔閉式引流插管，不利咳痰。

　　2　因疼痛而不愿咳痰。

　　主要表現(xiàn)：

　　1　呼吸淺快。

　　2　喉頭可聞及痰鳴音。

　　3　可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1　教會(huì)并協(xié)助病人排痰。

　　2　呼吸道通暢，聽診無痰鳴音。

　　護(hù)理措施：

　　1　協(xié)助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時(shí)協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無效。

　　2　給予霧化吸入，稀釋痰液。

　　3　病人咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。

　　4　每班仔細(xì)聽肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

　　5　必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

　　1　雙肺聽診是否清晰。

　　2　病人是否能正確掌握咳嗽排痰的方法。

　　3　病人是否了解咳嗽排痰的重要性。

　　三、有感染的危險(xiǎn)

　　相關(guān)因素：

　　1　與胸壁切口有關(guān)。

　　2　引流裝置消毒不嚴(yán)。

　　3　病人家屬無菌知識(shí)缺乏，與護(hù)士向其家屬交待不清有關(guān)。

　　主要表現(xiàn)：病人可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1　無因引流裝置處理不當(dāng)而發(fā)生的逆行性感染。

　　2　插管局部無感染發(fā)生。

　　護(hù)理措施：

　　1　向家屬傳授引流裝置的管理知識(shí)，如不要自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無菌瓶，不可用生水沖洗等等。

　　2　插管周圍保持干燥，勤換藥。

　　3　更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無菌操作。

　　4　注意觀察插管局部皮膚，有無紅、腫、疼痛加劇。

　　5　觀察和記錄引流液量和顏色。

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　　1　引流液性質(zhì)有否異常。

　　2　引流管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染征象。

　　四、有引流不暢的可能

　　相關(guān)因素：

　　1　密閉式引流管脫出。

　　2　引流管口堵塞。

　　3　引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。

　　主要表現(xiàn)：引流管水柱波動(dòng)微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患側(cè)呼吸音明顯減弱等。

　　護(hù)理目標(biāo)：保證胸腔引流的有效功能。

　　護(hù)理措施：

　　1　觀察引流情況，每2小時(shí)1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。

　　2　每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。

　　3　發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。

　　4　仔細(xì)聽雙肺呼吸音，，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理。

　　5　必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無胸膜腔積液。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

　　1　復(fù)查胸片了解是否有引流液潴留。

　　2　病人自覺癥狀是否與引流不暢有關(guān)。

　　五、潛在并發(fā)癥——開放性氣胸

　　相關(guān)因素：

　　1　密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通。

　　2　水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通。

　　主要表現(xiàn)：

　　1　進(jìn)行性呼吸困難。

　　2　皮下廣泛氣腫，插管周圍可捫及捻發(fā)感。

　　3　患側(cè)呼吸音減弱。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1　病人及家屬能了解胸腔閉式引流的護(hù)理要求。

　　2　無因引流裝置管理不當(dāng)所致的氣胸發(fā)生。

　　護(hù)理措施：

　　1　向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。

　　2　妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長管必須浸入水中2cm以上。

　　3　觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。

　　4　注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。

　　5　聽診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。

　　6　發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

　　1　引流裝置是否處于密閉狀態(tài)，各接口及引流瓶中液體是否符合要求。

　　2　病人呼吸困難的程度，有否得到改善。

　　3　皮下氣腫、捻發(fā)感減輕或消失與否。

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