2014年護(hù)士資格證外科護(hù)理：胸外科病人的胸膜腔閉式引流護(hù)理
1．胸腔閉式引流的目的 使液體、血液和空氣從胸膜腔排出；重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張；平衡兩側(cè)胸膜腔壓力，預(yù)防縱隔移位。
2．胸腔導(dǎo)管安放位置 引流目的以排氣為主的，在第2 肋間鎖骨中線附近；如以引流液體為主的，放置在第7 、8 肋間腋中線或腋后線處。膿胸引流應(yīng)放置在膿腔最低位。
3．胸腔閉式引流的裝置 水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用，組成包括：一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水約500ml ；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封住；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3～4cm ，至少2cm。且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。即可維持胸腔內(nèi)壓力在2cmH2 O。為保持一定負(fù)壓，排除胸腔內(nèi)氣體與液體，促使肺膨脹，可加用負(fù)壓吸引裝置。將水封瓶連接一負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶，調(diào)節(jié)瓶同樣為一引流瓶，橡皮塞上有三個(gè)圓孔，分別插入三根玻璃管。兩根短管分別連接水封瓶和吸引器，長(zhǎng)玻璃管與大氣相通，下端插入水面10～20cm ，按水柱的高度來調(diào)節(jié)抽吸的負(fù)壓。
4．護(hù)理要點(diǎn)
�。�1) 引流裝置的位置固定，防止脫出；胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60～100cm ，防止被踢倒或抬高。引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。
（2) 保持管道的密閉和無菌：檢查各部位完好、無破損且密閉，銜接部位牢固。如水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換一水封瓶。然后松開止血鉗醫(yī)學(xué) 全在.線提供gydjdsj.org.cn，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放在低于胸腔的位置，再松止血鉗。更換引流瓶時(shí)，先雙重夾住胸腔引流管，各項(xiàng)操作應(yīng)遵守?zé)o菌原則，換瓶時(shí)拔出的接頭要用無菌紗布包裹，水封瓶?jī)?nèi)需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。
（3) 保持引流通暢：病人通常為半臥位，鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，使積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺充分?jǐn)U張。密切觀察引流管是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法是觀察是否有氣體排出和長(zhǎng)管內(nèi)水柱的波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)4～6cm。若波動(dòng)停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞，設(shè)法擠壓引流管。
�。�4) 引流量的觀察與記錄：密切觀察引流量和性質(zhì)。引流量多且為血性時(shí)，應(yīng)考慮出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。同時(shí)觀察病人的呼吸和全身情況，有無發(fā)紺、缺氧和胸痛。
�。�5) 胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)：如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔胸腔引流管。拔管前需夾閉引流管24 小時(shí)，若病情穩(wěn)定方可拔管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住再拔管。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液。
A1 型題
1．拔除胸腔閉式引流管時(shí)應(yīng)囑病人（A)。
A．深吸氣后屏氣B．深呼氣后屏氣C．正常呼吸D．淺呼氣后屏氣E．淺吸氣后屏氣
2．氣胸病人閉式胸膜腔引流的裝置哪項(xiàng)錯(cuò)誤（E)。
A．鎖骨中線第2 肋間插管 B．長(zhǎng)玻璃管口在水面下3cm
C．短玻璃管與大氣相通 D．整個(gè)裝置均需密閉E．水封瓶距離引流口30cm
3．留置閉式胸膜腔引流管的病人引流管脫出，首先要（B)。
A．立即報(bào)告醫(yī)生 B．用無菌凡士林紗布、厚層紗布封閉引流口
C．把脫出的引流管重新插入 D．給病人吸氧 E．急送手術(shù)室處理
A2 型題
1．某病人因肺切除術(shù)后行閉式胸腔引流，在翻身時(shí)，胸腔導(dǎo)管不慎脫出，即時(shí)首要措施是（C)。
A．將引流管重新插入 B．用無菌敷料將傷口堵閉 C．手指捏緊引流口皮膚
D．急呼醫(yī)生處理E．在第2 肋間插入粗針頭
2．李某，男，開胸手術(shù)后行閉式胸膜腔引流已48 小時(shí)。水封瓶長(zhǎng)玻璃管內(nèi)的水柱波動(dòng)消失，囑病人咳嗽時(shí)水柱有波動(dòng)出現(xiàn)，提示（A)。
A．肺膨脹良好B．引流管有堵塞C．患側(cè)肺不張D．呼吸道不通暢E．并發(fā)支氣管胸膜瘺
3．某男，60 歲，行肺段切除術(shù)后2 小時(shí)，病人自覺胸悶，呼吸急促，測(cè)血壓、脈搏均正常，見水封瓶?jī)?nèi)有少量淡紅色液體，水封瓶長(zhǎng)玻璃管內(nèi)的水柱不波動(dòng)�？紤]為（D)
A．呼吸中樞抑制B．肺水腫C．胸腔內(nèi)出血D．引流管阻塞E．肺已復(fù)張
A3 型題
某男，28 歲，胸部外傷致右側(cè)第5 肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。檢查：血壓10．6 /8kPa（80 /60mmHg) ，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。采用閉式胸膜腔引流治療。
1．判斷胸腔引流管是否通暢的最簡(jiǎn)單方法是（E)。
A．檢查病人的呼吸音是否正�！．檢查引流管是否扭曲 C．檢查引流瓶中是否有引流液
D．看引流管是否有液體引出 E．觀察水封瓶中長(zhǎng)管內(nèi)水柱的波動(dòng)
2．搬動(dòng)此病人時(shí)應(yīng)（C)。
A．保持引流通暢 B．保持引流瓶直立 C．用兩把止血鉗夾閉引流管 D．囑病人屏住呼吸
E．注意觀察引流液排出情況
3．該病人目前最適宜的體位是（B)。
A．側(cè)臥位B．半臥位C．平臥位D．頭低足高位E．仰臥中凹位
某女，49 歲，胸部外傷致開放性氣胸，出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。給予立即封閉胸壁傷口，行閉式胸膜腔引流術(shù)。
4．行閉式胸膜腔引流時(shí)，導(dǎo)管安放位置應(yīng)是患側(cè)的（A)。
A．第2 肋間鎖骨中線處 B．第7 、8 肋間腋中線處 C．第6 、7 肋間腋前線處 D．第5 、6 肋間腋中線處
E．第9 、10 肋間腋后線處gydjdsj.org.cn
5．該病人閉式胸膜腔引流護(hù)理中，促使胸內(nèi)氣體排出的措施是（D)。
A．取半臥位 B．水封瓶低于引流口60cm C．保持長(zhǎng)玻璃管在水面下3cm
D．鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸 E．定時(shí)擠捏引流管
方某，男，28 歲，胸部外傷致右側(cè)第5 肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗，檢查：血壓10．6 /8kPa（80 /60mmHg) ，氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。醫(yī)生采用閉式胸膜腔引流治療。
6．造成病人極度呼吸困難、發(fā)紺的主要原因是（D)
A．健側(cè)肺受壓迫 B．縱隔向健側(cè)移位 C．靜脈血液回流受阻 D．傷側(cè)胸腔壓力不斷升高E．廣泛皮下氣腫
7．護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)引流管銜接處脫節(jié)，應(yīng)立即做出的處理是（C)。
A．更換胸腔引流管 B．引流管重新連接 C．鉗閉引流管近端
D．拔除胸腔引流管 E．通知醫(yī)生，等待處理
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