貴州省遵義市衛(wèi)生局服務(wù)指南：護(hù)士注冊體格檢查表

姓 名

性 別

出生年月

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身份證號

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校)

請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√)

精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□gydjdsj.org.cn
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□

內(nèi)
科

血壓

/ mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外
科

身高

cm

體重

Kg

醫(yī)師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼
科

裸眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

聽力

左耳 米 右耳 米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他