（四)骨肉瘤

　　骨肉瘤（osteosarcoma)是指腫瘤細(xì)胞能直接形成腫瘤性類骨組織或骨組織的惡性腫瘤。骨肉瘤是原發(fā)性骨惡性腫瘤中最常見者，約占骨惡性腫瘤的1/3。骨肉瘤的發(fā)病率在男性略高，可發(fā)生于各級(jí)年齡，但最多見于11～20歲，其次為21～30歲，年齡越大，發(fā)病率越低。骨肉瘤多發(fā)生在骨骼生長發(fā)育的旺盛時(shí)期，其惡性程度又較高，因此是嚴(yán)重影響勞動(dòng)生產(chǎn)力并危及生命的重要腫瘤之一，早期診斷及早期治療具有特別重要意義。

　　病因

　　骨肉瘤病因不明，其發(fā)生與下列因素有關(guān)。①骨骼的活躍生長。②放射線：實(shí)驗(yàn)證明凡能在骨骼內(nèi)積存的放射性物質(zhì)均可誘發(fā)骨肉瘤；某些骨疾患如骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤性骨囊腫或骨外腫瘤如乳腺瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等的局部放射線照射治療，偶爾可引起繼發(fā)性骨肉瘤。③遺傳：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（Rb基因，位于染色體13q14，目前已知它是一種抑癌基因)突變或缺失的遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，發(fā)生骨肉瘤的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人。近年發(fā)現(xiàn)一些骨肉瘤患者也有Rb基因的突變。④病毒：實(shí)驗(yàn)證明，動(dòng)物的骨肉瘤與病毒感染有關(guān)，但對(duì)人類骨肉瘤尚未有確切的材料說明與病毒的關(guān)系。⑤良性骨疾患的惡變：如多發(fā)性骨軟骨瘤、骨Paget病、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等可惡變而發(fā)生骨肉瘤，亦稱為繼發(fā)性骨肉瘤。

　　病理變化

　　骨肉瘤可發(fā)生于任何骨，最常見于四肢長骨，半數(shù)以上發(fā)生于股骨的下端及脛骨或腓骨的上端，其次為肱骨上端。頜骨、脊椎骨、肩胛骨和髂骨等較少見。長骨的骨肉瘤發(fā)病年齡較小，發(fā)生于扁骨者年齡較大。大多數(shù)骨肉瘤發(fā)生于骨的內(nèi)部或中央，在長骨位于干骺端，腫瘤在骨髓腔內(nèi)及向周圍骨皮質(zhì)浸潤形成腫塊。因骨骺軟骨對(duì)骨肉瘤的浸潤具有一定的抵抗力，在骨骺板閉合骨化之前（約17～20歲)，一般不侵及骨骺端。少數(shù)骨肉瘤發(fā)生于骨表面，稱為皮質(zhì)旁骨肉瘤，其臨床、X線和病理表現(xiàn)均與一般骨肉瘤不同。

　　肉眼觀，長骨腫瘤位于干骺端的骨髓腔中央或?yàn)槠男�。一�?cè)或四周的骨皮質(zhì)被浸潤和破壞，其表面的骨外膜常被掀起。在切面上可見腫瘤上、下兩端的骨皮質(zhì)和掀起的骨外膜之間形成三角形隆起，其間堆積由骨外膜產(chǎn)生的新生骨。此三角稱為Codman三角，這在X線照片中可以顯示出來。在骨外膜被掀起時(shí)，自骨外膜通往骨皮質(zhì)的小血管因受到牽拉而呈垂直于骨皮質(zhì)分布，在這些垂直的小血管周圍，組織的血液供應(yīng)豐富，故新骨形成增多，這些反應(yīng)性新生骨小梁呈放射狀與骨表面垂直分布（圖17-7)，在X線上表現(xiàn)為日光放射狀陰影，這種現(xiàn)象與上述Codman三角在X線上對(duì)骨肉瘤的診斷具有特征性。

圖17-7 硬化性骨肉瘤

股骨干骺端呈梭形腫大，骨干被包埋于中央，周圍有清晰的放射狀骨梁

　　骨肉瘤的切面呈多彩狀，其外觀取決于腫瘤性骨質(zhì)及軟骨的含量以及出血、壞死等繼發(fā)改變的程度。例如，腫瘤性骨質(zhì)成分較多時(shí)則肉眼觀呈黃白色，質(zhì)地堅(jiān)硬，有砂粒小點(diǎn)或條紋；如軟骨形成明顯時(shí)則呈半透明狀；在腫瘤細(xì)胞豐富部位則呈灰紅色魚肉狀。

　　鏡下，骨肉瘤由明顯間變的梭形或多邊形肉瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞大小不等，核形奇異，大而深染，核仁明顯，易見病理性核分裂像。腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨組織或骨組織，是診斷骨肉瘤的最重要的組織學(xué)依據(jù)。所形成的類骨組織或骨組織在不同腫瘤或同一腫瘤的不同部位多少不等。往往可看到腫瘤性骨質(zhì)發(fā)生過程中各階段的形態(tài)，最早期在惡性腫瘤細(xì)胞間出現(xiàn)均質(zhì)紅染的膠原樣物質(zhì)，其后紅染物質(zhì)逐漸增多，將腫瘤細(xì)胞分隔疏遠(yuǎn)，構(gòu)成小梁或片狀的腫瘤性類骨組織（圖17-8)。類骨組織可伴鈣鹽沉著，其內(nèi)的腫瘤細(xì)胞固縮變小，形成腫瘤性骨質(zhì)。骨肉瘤內(nèi)也可出現(xiàn)腫瘤性軟骨（圖17-9)。

圖17-8 骨肉瘤

多形性肉瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性骨樣組織 ×175

圖17-9 骨肉瘤

骨肉瘤內(nèi)腫瘤性軟骨　×175

　　骨肉瘤起源于間葉細(xì)胞，形態(tài)上表現(xiàn)出多方向分化的潛能，而使骨肉瘤的成分較為復(fù)雜。根據(jù)其主要的分化成分，組織學(xué)上可分成幾種類型：最常見者為骨母細(xì)胞型，以異型骨母細(xì)胞為主要成分，細(xì)胞呈多邊形，較肥碩，核圓、核仁明顯，胞漿豐富，伴較多的腫瘤性類骨和骨組織形成；由軟骨肉瘤樣組織為主要成分者，屬軟骨母細(xì)胞型；以梭形細(xì)胞和膠原纖維為主，似纖維肉瘤者為纖維母細(xì)胞型；腫瘤內(nèi)有許多顯著擴(kuò)張的血管腔隙，伴較多破骨細(xì)胞型多核巨細(xì)胞，甚似動(dòng)脈瘤性骨囊腫者為血管擴(kuò)張型，此型十分少見。在同一腫瘤中上述各種類型的成分�；旌洗嬖�，但以某一類型為主。不論何種類型，都能見到腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨和骨組織，這是區(qū)別于其他骨腫瘤的特征。

　　臨床病理聯(lián)系

　　骨肉瘤最早的癥狀是局部疼痛，日漸加劇，持續(xù)不斷，以夜間為明顯。發(fā)病2～3月后，局部出現(xiàn)腫脹、質(zhì)地堅(jiān)硬�；疾科つw緊張，多呈紫銅色，表面靜脈曲張。如骨皮質(zhì)受侵犯時(shí)，輕度外傷即可致病理性骨折。

　　血清堿性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要化驗(yàn)室檢查指征，這和瘤組織內(nèi)堿性磷酸酶的含量增高相一致，約見于半數(shù)病例，對(duì)骨肉瘤診斷和推測(cè)預(yù)后有一定價(jià)值。

　　X線檢查對(duì)骨肉瘤的診斷有重要價(jià)值。常見到腫瘤性骨質(zhì)形成，表現(xiàn)為云絮狀或斑塊狀密度增高的陰影。這類病例在X線診斷時(shí)稱為硬化型骨肉瘤。少數(shù)病例呈溶骨型，病理上主要為軟骨母細(xì)胞型和纖維母細(xì)胞型以骨質(zhì)破壞為主，呈蟲蝕狀或大片狀骨質(zhì)破壞，邊界模糊。如前所述，X線檢查如發(fā)現(xiàn)Codman三角或日光放射狀陰影，則對(duì)骨肉瘤的診斷很有幫助。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com

　　骨肉瘤是高度惡性腫瘤，一般生長迅速，預(yù)后較差。局部擴(kuò)展一方面侵犯骨髓腔及骨皮質(zhì)，并破壞骨膜及周圍軟組織；另一方面向骨骺蔓延，甚至擴(kuò)展到關(guān)節(jié)軟骨。極少數(shù)病例可越過關(guān)節(jié)軟骨，侵入關(guān)節(jié)囊，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。近年還發(fā)現(xiàn)，骨肉瘤在骨內(nèi)可呈跳躍性轉(zhuǎn)移（skip metastasis)，即在與原發(fā)瘤同一骨內(nèi)的另一處形成孤立性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，甚至還可以轉(zhuǎn)移到相鄰的骨內(nèi)，形成孤立結(jié)節(jié)，約見于1/4的病例，且不易被X線檢查發(fā)現(xiàn)，因而預(yù)后更差。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道到肺，不少病例在發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤的同時(shí)，即已有肺轉(zhuǎn)移。極少數(shù)病例可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)。

　　皮質(zhì)旁骨肉瘤是骨肉瘤的一種特殊亞型。與一般骨肉瘤不同，本瘤發(fā)生于骨膜或骨旁的成骨性纖維組織，瘤體的主要部分位于骨的表面。大多生長緩慢，惡性程度較低，預(yù)后遠(yuǎn)較一般骨肉瘤好，其發(fā)病年齡比一般骨肉瘤大5～10歲。本瘤好發(fā)于股骨下端的后方，其次為股骨上部。瘤體一般較大，邊界較清晰，可呈分葉狀。早期對(duì)骨質(zhì)侵犯較少，故易于剝離；晚期可破壞骨皮質(zhì)而侵犯骨髓腔，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。在切面上，靠近骨皮質(zhì)或骨膜部分質(zhì)堅(jiān)實(shí)，而瘤體邊緣部分較軟，為富于瘤細(xì)胞部分。瘤體一般不見出血及壞死。鏡下，為分化好的骨肉瘤，成骨現(xiàn)象比較明顯。在腫瘤性骨小梁間為增生較活躍的纖維組織，間變不明顯，形態(tài)上似分化好的纖維肉瘤。少數(shù)皮質(zhì)骨肉瘤分化較差，形成骨質(zhì)較少，與骨內(nèi)骨肉瘤相似。

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