細(xì)胞和組織的損傷(變性,物質(zhì)沉積,壞死)

　　（二）壞死的類型

　　形態(tài)學(xué)上可將壞死分為以下類型：

　　1.局灶性胞漿壞死 并非任何致死性的細(xì)胞損傷均必然導(dǎo)致整個(gè)細(xì)胞的壞死。有時(shí)壞死僅局限于細(xì)胞的某一部位，稱為局灶性胞漿壞死。這種壞死區(qū)由界膜加以包裹，從而與周圍健康胞漿相隔離。這樣，各種水解酶就可經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)入其中，將壞死結(jié)構(gòu)加以溶解消化，而不致?lián)p傷細(xì)胞的其余部分。

　　2.凝固性壞死 壞死組織由于失水變干、蛋白質(zhì)凝固而變成灰白或黃白色比較堅(jiān)實(shí)的凝固體，故稱凝固性壞死（coagulation necrosis）。特點(diǎn)是壞死組織的水分減少，而結(jié)構(gòu)輪廓?jiǎng)t依然較長(zhǎng)時(shí)間地保存。

　　凝固性壞死的發(fā)生機(jī)制仍不甚清楚。Weigert認(rèn)為是胞漿凝固的結(jié)果，因?yàn)槿苊阁w酶在此不起重要作用，這是由于或則組織所含溶酶體較少，或則溶酶體酶在某種程序上也受到了損傷的緣故。但在細(xì)胞僵死以前，在生體顯微鏡下可見到胞漿內(nèi)的運(yùn)動(dòng)過程加強(qiáng)，表現(xiàn)為線粒體的一陣陣移位、細(xì)胞膜的波浪狀活動(dòng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的偽足樣突起形成，以及細(xì)胞核的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。細(xì)胞的這種臨終期運(yùn)動(dòng)與細(xì)胞有絲分裂開始時(shí)的運(yùn)動(dòng)相同。因此可以說細(xì)胞的死亡與新生的過程是相似的。

　　凝固性壞死的形態(tài)學(xué)：凝固性壞死灶在開始階段，由于周圍組織液的進(jìn)入而明顯腫脹，透明度降低，組織紋理變模糊。爾后組織的堅(jiān)度逐漸增加，狀如煮熟，呈土黃色。這些改變最早要在細(xì)胞死亡開始后6～8小時(shí)以后才能見到。壞死灶的周圍形成一暗紅色緣（出血邊帶）與健康組織分界。鏡下，在較早期可見壞死組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但組織結(jié)構(gòu)的輪廓依然保存。例如腎的貧血性梗死初期，雖然細(xì)胞已呈壞死改變，但腎小球、腎小管以及血管等的輪廓仍可辨認(rèn)。脾的貧血性梗死也是如此。

　　凝固性壞死的特殊類型：

　�。�1）干酪樣壞死（caseous necrosis, caseation）：主要見于結(jié)核桿菌引起的壞死，如結(jié)核病灶的壞死。這時(shí)壞死組織徹底崩解，鏡下不見組織輪廓，只見一些無定形的顆粒狀物質(zhì)（圖1－24），同時(shí)由于壞死組織含有較多脂質(zhì)（來自崩解的粒細(xì)胞和結(jié)核桿菌）故略帶黃色，加之脂質(zhì)又阻抑了溶酶體酶的溶蛋白作用，故結(jié)果形成了狀如干酪的物質(zhì)，因而得名。

圖1－24 干酪性壞死（鏡下）

>結(jié)核病灶中心的干酪樣壞死，呈一片模糊細(xì)顆粒狀無結(jié)構(gòu)物質(zhì)×150

　�。�2）壞疽（gangrene）：壞疽為組織壞死后又發(fā)生了繼發(fā)性改變的結(jié)果。當(dāng)大塊組織壞死后，由于發(fā)生了不同程度的腐敗菌感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、污綠色等特殊形態(tài)改變，即成為壞疽。壞死組織經(jīng)腐敗菌分散，產(chǎn)生硫化氫，后者與血紅蛋白中分解出來的鐵相結(jié)合，乃形成黑色的硫化鐵，使壞死組織呈黑色。壞疽可分為此下3種類型：

　　1)干性壞疽：干性壞疽是凝固性壞死加上壞死組織的水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，大多見于四肢末端，例如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時(shí)。此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈仍通暢，故壞死組織的水分少，再加上在空氣中蒸發(fā)，故病變部位干固皺縮，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線（圖1－25）。同時(shí)，由于壞死組織比較干燥，故既可防止細(xì)菌的入侵，也可阻抑壞死組織的自溶分解。因而干性壞疽的腐敗菌感染一般較輕。

　　2)濕性壞疽：濕性壞疽多發(fā)生于內(nèi)臟（子宮、肺等），也可見于四肢（當(dāng)其動(dòng)脈閉塞而靜脈回流又受阻，伴有淤血水腫時(shí)）。此時(shí)由于壞死組織含水分較多，適合腐敗菌生長(zhǎng)繁殖，故腐敗菌感染嚴(yán)重，局部明顯腫脹，呈深藍(lán)、暗綠或污黑色。腐敗菌分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生吲哚（indole）、糞臭素（scatole）等，造成惡臭。由于病變發(fā)展較快，炎癥比較彌漫，故壞死組織與健康組織的分界線不明顯。同時(shí)組織壞死腐敗所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物及細(xì)菌毒素被吸收后，可引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀。常見的濕性壞疽有壞疽性闌尾炎、腸壞疽、肺壞疽及產(chǎn)后壞疽性子宮內(nèi)膜炎等。

　　3)氣性壞疽：為濕性壞死的一種特殊類型，主要見于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開放性創(chuàng)傷合并產(chǎn)氣莢膜桿菌、惡生水腫桿菌及腐敗弧菌等厭氣菌感染時(shí)，細(xì)菌分解壞死組織時(shí)產(chǎn)生大量氣體，使壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀，按之有捻發(fā)音。氣性壞疽發(fā)展迅速，毒素吸收多，后果嚴(yán)重，需緊急處理。

　　3.液化性壞死　在液化性壞死（liquefaction necrosis）時(shí)，壞死組織起初腫脹，隨即發(fā)生酶性溶解，形成軟化灶。此時(shí)，壞死組織的水解占主導(dǎo)地位。與凝固性壞死相反，液化性壞死主要發(fā)生在含可凝固的蛋白質(zhì)少和脂質(zhì)多（如腦）或產(chǎn)生蛋白酶多（如胰腺）的組織。凝固性壞死的組織發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，則白細(xì)胞的水解酶也能引起組織溶解液化（如感染的肺梗死）。

　　液化性壞死時(shí)，壞死組織分解液化而呈液化，并可形成壞死腔。

　　脂肪壞死：脂肪壞死為液化性壞死的一種特殊類型，主要有酶解性脂肪壞死和外傷性脂肪壞死兩種。前者常見于急性胰腺炎時(shí)，此時(shí)胰腺組織受損，胰酶外逸并被激活，從而引起胰腺自身消化和胰周圍及腹腔器官的脂肪組織被胰脂酶所分解，其中的脂肪酸與組織中的鈣結(jié)合形成鈣皂，表現(xiàn)為不透明的灰白色的斑點(diǎn)或斑塊。鏡下，壞死的脂肪細(xì)胞僅留下模糊混濁的輪廓。外傷性脂肪壞死則大多見于乳房，此時(shí)由于脂肪組織受傷而致命傷脂肪細(xì)胞破裂，脂肪外逸，并常在乳房?jī)?nèi)形成腫塊，鏡下可見其中含有大量吞噬脂滴的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)和多核異物巨細(xì)胞。

　　4.固縮壞死　固縮壞大多為細(xì)胞的生理性死亡，乃細(xì)胞衰老過程中各個(gè)細(xì)胞功能逐漸息滅的結(jié)果。這種壞死通常僅表現(xiàn)為單個(gè)細(xì)胞壞死或小灶狀壞死，而從不見整個(gè)實(shí)質(zhì)區(qū)細(xì)胞同時(shí)壞死，故可與樹葉的枯萎凋謝過程（apoptosis,凋落）相比擬。固縮壞死（凋落）的發(fā)生機(jī)制與上述凝固性或液化性壞死均不同，而是由細(xì)胞的遺傳素質(zhì)而決定的。根據(jù)遺傳素質(zhì)，各種細(xì)胞損傷性刺激可改變遺傳信息的轉(zhuǎn)錄和（或）翻譯，形成死亡蛋白，后者能激活核酸內(nèi)切酶，引起核染色質(zhì)的凝集，標(biāo)志著固縮性壞死的開始，不可復(fù)性的胞漿損害繼之發(fā)生。

　　固縮壞死即凋落見于許多生理和病理過程中，為各種更替性組織中細(xì)胞衰亡更新的表現(xiàn)，也可見于照射及應(yīng)用細(xì)胞抑制劑之后和數(shù)目性萎縮時(shí)。腫瘤細(xì)胞也能自發(fā)地發(fā)生固縮壞死。

　　固縮壞死的最初形態(tài)表現(xiàn)為染色質(zhì)沿皺縮的核膜下凝聚，細(xì)胞連接松解，微絨毛及細(xì)胞突起消失；細(xì)胞表面有一些泡狀胞漿膨隆，可脫落形成凋落小體（圖1－26），后者可見于腺腔內(nèi)或被周圍健康細(xì)胞所吞噬（例如肝細(xì)胞內(nèi)的Councilman小體）；繼而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池?cái)U(kuò)大、斷裂，線粒體結(jié)構(gòu)雖仍完好，但基質(zhì)呈絮狀致密化。

圖1-25　足干性壞疽

圖1－26 肝細(xì)胞凋落小體（左上）

圖中左上方電子致密團(tuán)塊（↑），其中可見脂滴及變性崩解細(xì)胞器。

>其右側(cè)為一髓鞘樣結(jié)構(gòu)×4750

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