血栓形成

　二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài)

　　無論心或動脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始。當(dāng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑啟動后最后產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原水解，其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體（纖維素）。纖維素和內(nèi)皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面，不再離散，形成境下均勻一致、無結(jié)構(gòu)的血小板血栓，電子顯微鏡下，血小板彼此緊密接觸，輪廓仍然保存，但內(nèi)部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在（圖3－3）。

圖3－3 血小板粘附

血管內(nèi)皮細胞脫落，血小板粘附在暴露的纖維結(jié)締組織上

（電子顯微鏡照片）（采自Anderson）

　　血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度（圖3－4）。

血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩渦

血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周圍有白細胞粘附

小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿紅細胞

血管腔阻塞，局部血流停滯，停滯之血液凝固

圖3－4 血栓形成過程示意圖

　　血栓大致可分為以下幾種類型：

　　1.白色血栓（pale thrombus）發(fā)生于血流較速的部位（如動脈、心室）或血栓形成時血流較速的時期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓（propagating thrombus）的頭部〕。鏡下，白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，其表面有許多中性白細胞粘附，形成白細胞邊層，推測是由于纖維素崩解產(chǎn)物的趨化作用吸引而來。血小板小梁之間由于被激活的凝血因子的作用而形成網(wǎng)狀的纖維素，其網(wǎng)眼內(nèi)含有少量紅細胞。肉眼觀呈灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連。

　　2.紅色血栓（red thrombus）發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過程與血管外凝血過程相同。因此，紅色血栓見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下，在纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細胞。肉眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤，有一定的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變得干燥，易碎，失去彈性，并易于脫落造成栓塞。

　　3.混合血栓（mixed thrombus）靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，即是混合性血栓。其形成過程是：以血小板小梁為主的血栓不斷增長以致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個以血小板為主的血栓，在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固，成為以紅細胞為主的血栓。如是交替進行，乃成混合性血栓（圖3－5）。在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動時，在左心房可形成球形血栓；這種血栓和動脈瘤內(nèi)的血栓均可見到灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓，也是混合性血栓。

　　4.透明血栓（hyaline thrombus）這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌散性血管內(nèi)凝血。

圖3－5 延續(xù)性血栓

血栓形成于髂靜脈內(nèi)，向下腔靜脈延續(xù)，當(dāng)延續(xù)到對側(cè)髂靜脈入口處后，由于有血流流入，血小板繼續(xù)析出，繼續(xù)形成白色血栓，順血流延伸，并常游離于血管腔內(nèi)而不與血管壁粘連（采自Eder ）

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