免疫缺陷病(免疫病理,原發(fā)性,繼發(fā)性,獲得性,AIDS)

　　二、 繼發(fā)性免疫缺陷病

　　許多疾病可伴發(fā)繼發(fā)性免疫缺陷病，包括感染（風(fēng)疹、麻疹、麻風(fēng)、結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒感染、球孢子菌感染等）、惡性腫瘤（何杰金病、急性及慢性白血病、骨髓瘤等）、自身免疫性疾�。⊿LE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、蛋白喪失（腎病綜合征、蛋白喪失腸�。�、免疫球蛋白合成不足、淋巴細(xì)胞丟失（因藥物、系統(tǒng)感染等）以及某些其他疾病（如糖尿病、肝硬變、亞急性硬化性全腦炎）和免疫抑制治療等。繼發(fā)性免疫缺陷病可以是暫時(shí)性的，當(dāng)原發(fā)疾病得到治療后，免疫缺陷可恢復(fù)正常；也可以是持久性的。繼發(fā)性免疫缺陷常由多因素參與引起，例如癌腫伴發(fā)的繼發(fā)性免疫缺陷病可由于腫瘤、抗癌治療和營養(yǎng)不良等因素所致。

　　繼發(fā)性免疫缺陷病較原發(fā)性者更為常見，但無特征性的病理變化。本病的重要性在于機(jī)會(huì)性感染所引起的嚴(yán)重后果。因此及時(shí)的診斷和治療十分重要。本節(jié)著重途述發(fā)病率日增而死亡率極高的獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋�。�。

　　獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）自1981年首先由美國疾病控制中心報(bào)道以來，不僅在美國而且在全球日益蔓延。根據(jù)1993年8月世界衛(wèi)生組織的調(diào)查估計(jì)，目前世界上已有1400萬人攜帶HIV，死亡人數(shù)達(dá)200萬，其中70％是中非和東非人。本病的特點(diǎn)為T細(xì)胞免疫缺陷伴機(jī)會(huì)性感染和（或）繼發(fā)性腫瘤。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、體重下降、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。50％患者有肺部機(jī)會(huì)性卡氏肺孢子蟲（pneumocystis carinii）感染，其他機(jī)會(huì)性病原有曲霉、白色念珠菌、隱球菌，巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）、皰疹病毒（herpes virus ）和弓形蟲（toxoplasma）等。此外，約有1/3患者有多發(fā)性Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。病情險(xiǎn)惡，死亡率高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素有關(guān)：①男性同性戀，約占70％；②靜脈注射毒品約占17％；③接受血制品而獲得感染者約占1％；④雙親都具有上述危險(xiǎn)因素的嬰兒以及與高危險(xiǎn)人有異性性接觸者，等等。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　本病的病因是人類免疫缺陷病毒（HIV）。許多事實(shí)證實(shí)該病毒與AIDS的關(guān)系密切，表現(xiàn)為：在患者的淋巴樣細(xì)胞和體液（精液、唾液及腦脊液）中可分離出HIV；抗HIV抗體幾乎在90％的患者中可被檢出，與正常人群中1％的檢出率相比有顯著的差別；此外，與HIV有交叉反應(yīng)的STLV-Ⅲ在獼猴中能引起AIDS樣病。

　　AIDS病的主要傳染途徑為：①性交接觸感染，最為常見；②應(yīng)用污染的針頭作靜脈注射；③輸血和血制品的應(yīng)用；④母體病毒經(jīng)胎盤感染胎兒或通過哺乳、粘膜接觸等方式感染嬰兒。

　　HIV選擇性地侵犯和破壞T_H細(xì)胞是AIDS發(fā)病的癥結(jié)所在，由于HIV與T_H細(xì)胞表面的CD4分子高度親和，因而CD4分子可認(rèn)為是HIV的受體乃入侵門戶。HIV為一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒，分核心及包殼二大部分，包殼的糖蛋白gp₁₂₀和ap₄₁可先后與T_H細(xì)胞膜上的CD4分子結(jié)合而進(jìn)入T_H細(xì)胞。在細(xì)胞內(nèi)，病毒基因經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生前病毒DNA，后者一經(jīng)整合到宿主細(xì)胞的DNA，即可轉(zhuǎn)錄出完整的病毒顆粒，大量病毒顆粒在CD4^＋細(xì)胞膜處通過出芽而釋放，并導(dǎo)致該細(xì)胞的溶解和死亡。由于T_H細(xì)胞是調(diào)節(jié)整個(gè)免疫系統(tǒng)的樞紐細(xì)胞，T_H細(xì)胞的消減必然影響到IL－2、γ－干擾素以及激活巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞等有關(guān)的多種淋巴因子的分泌，將進(jìn)一步影響T_H細(xì)胞及其他免疫活性細(xì)胞的功能，包括：①T_H細(xì)胞克隆增生和混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)降低，淋巴因子減少，對(duì)可溶性抗原的反應(yīng)也減弱；②Ts（Tc）細(xì)胞克隆增生降低，特異性細(xì)胞毒反應(yīng)減少；③NK細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞的功能降低；④B細(xì)胞在特異性抗原刺激下不產(chǎn)生正常的抗體反應(yīng)，而原因不明的激活和分化引起高丙種球蛋白血癥；⑤巨噬細(xì)胞對(duì)一般信號(hào)無反應(yīng)，溶解腫瘤細(xì)胞、殺滅胞內(nèi)寄生菌、真菌、原蟲的功能減弱（圖4－14）。

　　近年來發(fā)現(xiàn)HIV尚可感染組織中的單核巨噬細(xì)胞。由于巨噬細(xì)胞表面亦有少量CD4分子存在，因此其感染方式可通過HIV的gp₁₂₀與CD4分子結(jié)合；更主要是通過抗HIV的凋理，經(jīng)巨噬細(xì)胞的Fc受體吞噬HIV而使細(xì)胞受染。在巨噬細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒，通常貯藏于胞漿內(nèi)，不像T_H細(xì)胞那樣在胞膜上大量出芽，因而巨噬細(xì)胞不會(huì)迅速死亡，反可作為“地下工廠”及運(yùn)載工具將病毒運(yùn)至其他部位。例如已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在腦組織，以小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)含的HIV最多，但可能來自巨噬細(xì)胞的運(yùn)送。受HIV感染后的巨噬細(xì)胞，其遞呈抗原及分泌單核因子等功能亦將受到抑制。

　　綜合以上后果，導(dǎo)致嚴(yán)重免疫缺陷，構(gòu)成了AIDS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。此外遺傳素質(zhì)對(duì)本病的發(fā)生也可能有一定影響，ADIS患者中HLA-DR₅抗原陽性率較高。

圖4－14 HIV侵犯T_H細(xì)胞后免疫調(diào)節(jié)障礙示意圖

　　病變

　　病變可歸納為全身淋巴樣組織的變化，機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤三個(gè)方面。

　　1．淋巴樣組織的變化早期及中期，淋巴結(jié)腫大。鏡下，最初有淋巴濾泡明顯增生，生發(fā)中心活躍，髓質(zhì)出現(xiàn)較多漿細(xì)胞。隨后濾泡的外套層淋巴細(xì)胞減少或消失，小血管增生，并有纖維蛋白樣物質(zhì)或玻璃樣物質(zhì)沉積，生發(fā)中心被零落分割。副皮質(zhì)區(qū)的淋巴細(xì)胞(CD4^＋細(xì)胞)進(jìn)行性減少，代之以漿細(xì)胞浸潤。晚期的淋巴結(jié)病變，往往尸檢時(shí)才能看到，呈現(xiàn)一片荒蕪，淋巴細(xì)胞，包括T、B細(xì)胞幾乎均消失殆盡，無淋巴濾泡及副皮質(zhì)區(qū)之分，僅有一些巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞殘留（圖4－15）。有時(shí)特殊染色可顯現(xiàn)大量分枝桿菌、真菌等病原微生物，卻很少見到肉芽腫形成等細(xì)胞免疫反應(yīng)性病變。

　　AIDS病人的脾呈輕度腫大，鏡下有淤血，T、B細(xì)胞均減少，淋巴濾泡及淋巴鞘缺如。死于感染的病例，脾內(nèi)常有較多中性粒細(xì)胞及一些吞噬病原微生物的巨噬細(xì)胞。扁桃體、小腸、闌尾和結(jié)腸內(nèi)的淋巴樣組織均萎縮，淋巴細(xì)胞明顯減少。胸腺的組織與同齡人相比，呈現(xiàn)過早萎縮，淋巴細(xì)胞減少、胸腺小體鈣化。

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