高血壓(良性高血壓,緩進型高血壓,惡性高血壓,急進型高血壓)

　　4．腦的病變 高血壓時，由于腦內(nèi)細動脈的痙攣和病變，患者可出現(xiàn)不同程度的高血壓腦�。╤ypertensive encephalopathy）癥狀，如頭痛、頭暈、眼花等，甚至出現(xiàn)高血壓危象�；颊哂忻黠@的中樞神經(jīng)癥狀，如意識模糊、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙及癲癇發(fā)作等。

　　（1）腦動脈病變：嚴重的病例細動脈和小動脈管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，可并發(fā)血栓形成及微動脈瘤（microaneurysm）。后者好發(fā)于殼核、丘腦、腦橋、小腦和大腦，這些部位也是高血壓性腦出血及腦梗死發(fā)生率最高之處。

　�。�2）腦軟化：由于細動脈、小動脈病變造成其所供養(yǎng)區(qū)域腦組織缺血的結(jié)果，腦組織內(nèi)可出現(xiàn)多數(shù)小軟化灶，即微梗死灶（microinfarct）。鏡檢下，梗死灶內(nèi)腦組織壞死液化，形成染色較淺、質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。灶內(nèi)可見壞死的細胞碎屑，周圍有膠質(zhì)細胞增生及少量炎性細胞浸潤。最后，壞死組織被吸收，由膠質(zhì)瘢痕修復。由于軟化灶較小，一般不引起嚴重后果。

　�。�3）腦出血：是高血壓最嚴重的且往往是致命性的并發(fā)癥。多為大出血灶，常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。出血區(qū)域的腦組織完全被破壞，形成囊腔狀，其內(nèi)充滿壞死的腦組織和凝血塊。有時出血范圍甚大，可破入側(cè)腦室（圖8-13）。引起腦出血的原因一方面由于細、小動脈的病變，另一方面，腦出血多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)域（尤以豆狀核最多見），供養(yǎng)該區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角分出，直接受到大腦中動脈壓力較高的血流沖擊，易使已有病變的豆紋動脈破裂出血。此外，血壓突然升高（如情緒激動時）亦易使病變的動脈破裂出血。臨床上，患者常驟然發(fā)生昏迷、呼吸加深和脈搏加快。嚴重者可發(fā)生陳－施（Cheyne-Stokes）呼吸、瞳孔反射及角膜反射消失、肢體弛緩、肌腱反射消失、大小便失禁等癥狀。出血灶擴展至內(nèi)囊時，引起對側(cè)肢體偏癱及感覺消失。出血灶破入側(cè)腦室時，患者發(fā)生昏迷，常導致死亡。左側(cè)腦出血常引起失語，腦橋出血可引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹及對側(cè)上下肢癱瘓。

圖8-13 高血壓病之腦出血

大腦左側(cè)內(nèi)囊出血并破入側(cè)腦室

　　5．視網(wǎng)膜的病變 視網(wǎng)膜中央動脈亦常發(fā)生硬化。眼底鏡檢查可見這些血管迂曲，顏色蒼白，反光增強，呈銀絲樣改變。動、靜脈交叉處靜脈呈受壓現(xiàn)象。嚴重者視乳頭發(fā)生水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血，患者視物模糊。

　�。ǘ�）惡性高血壓

　　惡性高血壓（malignant hypertension）又稱為急進型高血壓，可由良性高血壓惡化而來，或起病即為急進性。病理變化主要見于腎和腦。醫(yī)學全在線www.med126.com

　　1．腎的變化 鏡檢下，可見細動脈壞死（arteriolonecrosis）（纖維素樣壞死），壞死累及內(nèi)膜和中膜，并有血漿成分內(nèi)滲（insudation），使管壁極度增厚。HE染色切片上，受累血管壁呈嗜伊紅性和折光性，免疫組織化學檢查證明其中含有纖維蛋白、免疫球蛋白、補體。可見核碎片，但炎性細胞浸潤極少見。有時可見到壞死性細動脈炎，在壞死的血管壁及周圍有單核細胞及中性粒細胞浸潤，但這種動脈炎不累及弓形動脈及葉間動脈。入球動脈壞死常波及腎小球，使腎小球毛細血管叢發(fā)生節(jié)段性壞死。細動脈壞死常并發(fā)血栓形成，可引起出血及微梗死。小動脈的變化頗具特征性，表現(xiàn)為增生性動脈內(nèi)膜炎（proliferative endarteritis），內(nèi)膜顯著增厚，其內(nèi)有多數(shù)SMC增生，并呈向心性排列，形成層狀蔥皮樣病變。SMC產(chǎn)生大量膠原及蛋白多糖，管腔陷于高度狹窄。然而，這些變化并非惡性高血壓所特有，類似的變化亦見于腎移植慢性排斥反應、進行性系統(tǒng)性硬化等。肉眼觀，腎表面平滑，可見多數(shù)出血點，切面可見多數(shù)斑點狀微梗死灶。

　　2．腦的變化 腦的細、小動脈亦可發(fā)生同樣病變，常引起局部缺血、微梗死和腦出血。

　　臨床上，有嚴重的高血壓，血壓值超過30.66/17.3kPa（230/130mmHg）�？砂l(fā)生高血壓腦病。常有持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿�；颊叨嘤谝荒陜�(nèi)因尿毒癥、腦出血或心力衰竭致死。

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