胃腸疾病(急性胃炎,慢性胃炎,慢性萎縮性胃炎,潰瘍病,消化性潰瘍)

三、胃癌

　　胃癌（carcinoma of stomach）是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國不少地區(qū)的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計中，胃癌居第一或第二位。胃癌好發(fā)年齡為40～60歲。男多于女，男女之比約為3：1或2：1。好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側（約占75％），胃體部則少見。

　　根據(jù)胃癌的病理變化進展程度分為早期胃癌與進展期（晚期）胃癌兩大類。

　　 （一）早期胃癌

　　癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌（early gastric carcinoma）。所以判斷早期胃癌的標準不是其面積大小而是其深度。故早期胃癌也稱為粘膜內(nèi)癌或表淺擴散性癌（圖10-10）。早期胃癌經(jīng)手術切除治療，預后頗為良好，術后5年存活率達54.8％～72.8％。近年由于纖維胃鏡活檢和脫落細胞學檢查方法的推廣應用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高（圖10-11）。

圖10-10 早期胃癌

癌變局限于胃粘膜內(nèi)，未超出粘膜肌層

圖10-11 早期胃癌的脫落細胞

（與圖10-10同一病例） 癌細胞較大，形狀不一，核大，著色深　×900

　　早期胃癌的肉眼形態(tài)可分為3種類型（圖10-12）：

　　1．隆起型（protruded type，Ⅰ型）腫瘤從胃粘膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀。

　　2．表淺型（superficial type，Ⅱ型）腫瘤表面較平坦，隆起不顯著。此型又可細分為：①表淺隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型）（圖10-13），②表淺平坦型（superficial flat type，Ⅱb型），③表淺凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型），又名癌性糜爛。

圖10-12 早期胃癌各型模式圖

m粘膜；mm粘膜�。籹m粘膜下；pm肌層；s漿膜

圖10-13 早期胃癌（表淺隆起型Ⅱa）

在小彎側近幽門處粘膜上有一直徑約1cm大小的突出于表面的胃癌（箭頭指處）

　　3．凹陷型（excavated type，Ⅲ型）有潰瘍形成，潰瘍可深達肌層。此型最為多見。

　　組織學分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

　�。ǘ�）進展期胃癌

　　癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或稱之為中晚期胃癌。癌組織浸潤越深，預后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低。

　　肉眼形態(tài)可分為3型：

　　1．息肉型或蕈傘型（polypoid or fungating type）癌組織向粘膜表面生長，呈息肉狀或蕈狀，突入胃腔內(nèi)（圖10-14）。

圖10-14 息肉型胃癌

腫塊呈息肉狀突起于胃腔內(nèi)

　　2．潰瘍型（ulcerative type） 部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍。潰瘍一般多呈皿狀，有的邊緣隆起，如火山口狀（圖10-15）。

圖10-15 潰瘍型胃癌

腫塊中央潰爛，形成邊緣隆起、形狀不規(guī)則的潰瘍

　　潰瘍型胃癌的潰瘍與良性胃消化性潰瘍大體形態(tài)的鑒別見表10-1。

表10－1　良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

	良性潰瘍（潰瘍�。�	惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）
外形	圓形或橢圓形	不整形、皿狀或火山口狀
大小	潰瘍直徑一般＜2cm	潰瘍直徑常＞2cm
深度	較深	較淺
邊緣	整齊、不隆起	不整齊、隆起
底部	較平坦	凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜	皺襞向潰瘍集中	皺襞中斷，呈結節(jié)狀肥厚*

　　*因粘膜下層有癌組織生長

　　3．浸潤型（infiltrating type）癌組織向胃壁內(nèi)呈局限或彌漫浸潤，與周圍正常組織無明顯邊界。當彌漫浸潤時致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞大部消失。典型的彌漫浸潤型胃癌其胃狀似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之稱（linitis plastica）（圖10-16）。

圖10-16 彌漫浸潤型胃癌

胃壁因癌組織的彌漫浸潤而顯著增厚

　　進展期胃癌的肉眼分型常用的還有Borrmann（B）分型。其中B₁型為隆起型，B₂型為限局潰瘍型，B₃型為浸潤潰瘍型，B₄型為彌漫浸潤型。

　　鏡下，根據(jù)癌的組織結構，一般將進展期胃癌分為4種組織學類型：

　　1．腺癌（adenocarcinoma）最多見，癌細胞大多呈柱狀，排列成腺腔（腺管狀腺癌，glandular form）（圖10-17），腺腔內(nèi)出現(xiàn)許多乳頭（乳頭狀腺癌，papillary form）。有的癌細胞呈立方形或圓形，由數(shù)個癌細胞形成小腺泡（腺泡狀腺癌，acinar form）。此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉移較晚。

圖10-17 胃腺癌

癌組織呈腺樣結構，彌漫浸潤于胃壁內(nèi) ×47

　　2．髓樣癌（medullary carcinoma）癌細胞無腺樣排列，細胞大而多形，異型性顯著，惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

　　3．硬癌（scirrhous carcinoma）癌細胞較小，圓形或短梭形，呈條索狀排列，多無腺管樣結構，間質為大量纖維組織（圖10-18）。本型惡性度較高。

圖10-18 胃硬癌

粘膜下層顯著增生的纖維組織內(nèi)有癌細胞浸潤，癌細胞排成窄條索狀

　　髓樣癌和硬癌因癌組織多無腺腔形成，呈實體結構，故又稱為實體癌或單純癌。

　　4．粘液癌（mucoid carcinoma）呈腺樣結構或單純癌結構，癌細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量偏酸性粘液，常將胞核擠壓于癌細胞漿之一側，形似戒指，故稱之為印戒細胞（signet-ring cell）（圖10-19）。粘液癌的惡性度高。此型因癌組織含大量粘液，肉眼上呈半透明的膠凍狀故也稱膠樣癌（colloid carcinoma）。

圖10-19 粘液癌

癌細胞成團，胞漿內(nèi)充滿大量粘液，核被擠向一側，呈印戒狀

　　除上述分型外，也有根據(jù)胃癌細胞形態(tài)和胃癌組織中粘液性質將胃癌分為腸型和彌漫型兩大類。腸型胃癌中唾液酸粘液及硫酸粘液多見，而彌漫型胃癌中中性粘液多見。腸型胃癌多見于老年患者，惡性度較低，組織學上多為乳頭狀腺癌或腺管狀腺癌。彌漫型胃癌多見于青年人，惡性度較高，組織學上多為粘液癌及未分化癌。

　　需要指出，許多胃癌的組織學結構不是單一類型，在同一胃癌標本中往往有兩種組織類型同時存在。發(fā)生在賁門部的胃癌，可為兼有腺上皮及鱗狀上皮的腺棘皮癌（adenoacanthoma）及鱗狀細胞癌。

　　擴散途徑

　　1．直接擴散浸潤到胃漿膜層的癌組織，可直接擴散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。

　　2．淋巴道轉移為胃癌轉移的主要途徑，首先轉移到局部淋巴結，其中以胃小彎側的胃冠狀靜脈旁淋巴結及幽門下淋巴結最為多見。由前者可進一步擴散到腹主動脈旁淋巴結、肝門處淋巴結而達肝內(nèi)；由后者可到達胰頭上方及腸系膜根部淋巴結。轉移到胃大彎淋巴結的癌瘤可進一步擴散到大網(wǎng)膜淋巴結。晚期，癌細胞可經(jīng)胸導管轉移到鎖骨上淋巴結，且以左鎖骨上淋巴結多見。

　　3．血道轉移多在晚期，常經(jīng)門靜脈轉移到肝，其次可轉移至肺、骨及腦。

　　4．種植性轉移胃癌特別是胃粘液癌細胞浸潤至胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有時在卵巢形成轉移性粘液癌，稱Krukenberg瘤。

　　胃癌的組織發(fā)生

　　1．胃癌的細胞來源從早期微小胃癌的形態(tài)學研究推測，胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部的干細胞。此處腺上皮的再生修復特別活躍，可向胃上皮及腸上皮分化，癌變常由此部位開始。

　　2．腸上皮化生與癌變在早期胃癌標本可觀察到腸上皮化生（大腸型）過渡到腸型胃癌的理象。大腸型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的檢出率�？蛇_88.2％。有人推測癌變機制可能由于這種腸上皮化生的細胞對致癌物質的吸收增強，并且發(fā)現(xiàn)腸上皮化生細胞及癌細胞的胞漿中均有高活性的氨基酞酶（amino-peptidase），而正常胃粘膜中，該酶不顯活性。這種變異很可能構成癌變的基礎。

　　3．不典型增生與癌變 胃癌時重度不典型增生（severe atypical hyperplasia）多出現(xiàn)在癌旁，有的并與癌變呈移行關系。目前認為重度不典型增生為具有癌變潛能的一種癌前病變。

　　病因

　　至今未明。人類胃癌的發(fā)生有一定的地理分布特點。如在日本、中國、冰島、智利及芬蘭等國家的發(fā)病率遠較美國及西歐國家為高。這可能與各國家、民族的飲食習慣及各地區(qū)的土壤地質因素有關。據(jù)調查，胃癌的發(fā)生和大量攝取魚、肉類熏制食品有關。用黃曲霉毒素污染或含亞硝酸鹽的食物飼喂動物也可誘發(fā)胃癌。在日本曾有人提出胃癌的高發(fā)與居民食用的稻米經(jīng)滑石粉處理有關。因滑石粉內(nèi)含有致癌作用的石棉纖維。近年，由于日本飲食習慣的改變，其胃癌的發(fā)生率有下降趨勢。

　　其它腫瘤

　　平滑肌瘤胃腸是除子宮外的另一平滑肌瘤多發(fā)部位。其中，以胃為最多，其次是小腸。此瘤常可突入胃腸腔，也可呈巨大團塊由漿膜向外突出，此時則不引起胃腸癥狀。腫瘤組織由交織的束狀平滑肌細胞構成，細胞兩端有長突起，胞核鈍圓，也偶見圓形或多角形細胞。如瘤細胞是不典型或奇型的平滑肌細胞則稱為平滑肌母細胞瘤。在組織學上區(qū)分平滑肌瘤及平滑肌母細胞瘤較為困難。后者雖有瘤細胞的不典型增生，但仍不能視為惡性。屬于惡性的平滑肌肉瘤除顯示多數(shù)瘤細胞核呈多型性并可有奇異形態(tài)的巨細胞外，較多的核分裂像也常是惡性的指征。平滑肌肉瘤常由血行轉移，也可直接浸潤、擴散到腹膜表面。

　　惡性淋巴瘤結外的惡性淋巴瘤最常發(fā)生在胃，其次為腸。胃之原發(fā)性惡性淋巴瘤在臨床上甚難與胃癌區(qū)別。本瘤術后5年存活率較胃癌為高。外觀，常呈扁平盤狀突起，邊緣清楚。有時肉眼上與癌難以區(qū)別。

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