腎盂腎炎（pyelonephritis）(急性腎盂腎炎,慢性腎盂腎炎)

　　病因和發(fā)病機制

　　腎盂腎炎主要由細菌感染引起，腎組織和尿液中都可培養(yǎng)出致病菌。引起腎盂腎炎的致病菌主要為革蘭陰性菌，多數為大腸桿菌，約占60％～80％；其次為變形桿菌，產氣桿菌，腸桿菌和葡萄球菌等。也可由其他細菌或霉菌引起。急性腎盂腎炎常為單一的細菌感染，慢性腎盂腎炎多為兩種以上細菌和混合感染。

　　腎盂腎炎的感染途徑主要有兩種：

　　1．血源性感染細菌由體內某處感染灶侵入血流，隨血流到達腎。這種腎盂腎炎可以是全身膿毒血癥的一部分。病原菌以葡萄球菌為多見，兩側腎可同時受累。

　　2．上行性感染下泌尿道的炎癥，如尿道炎或膀胱炎時，細菌可沿輸尿管或輸尿管周圍的淋巴管上行到腎盂，引起腎盂和腎組織的炎癥。病原菌以大腸桿菌為主。病變可累及一側或兩側腎。大多數腎盂腎炎為上行性感染。

　　血源性感染較少見。一般多發(fā)生于有輸尿管阻塞，體質虛弱和免疫力低下的病人。上行性感染最多見，細菌引起上行性感染，首先要能在尿道粘膜停留繁殖。大腸肝菌細胞膜表面的ρ-菌毛可通過與尿道上皮細胞表面的受體結合粘附在尿道粘膜表面，停留繁殖，對引起上行性感染起重要作用。

　　尿路的完全或不完全阻塞、尿流不暢引起尿液潴留，有利于細菌感染、繁殖，對腎盂腎炎的發(fā)生有重要作用。正常時，機體具有一定的防御功能，包括膀胱內不斷有尿液流動，可將進入膀胱的少量細菌稀釋沖刷，使之不易在膀胱內停留生長。此外，膀胱粘膜能產生局部分泌型抗體IgA，有抗菌作用。膀胱粘膜內的白細胞也可吞噬殺滅細菌。因此少量細菌進入膀胱后不能生長，膀胱內的尿液無菌。但尿液又是良好的培養(yǎng)基，當某些因素使機體的防御機能削弱時，細菌得以侵入和生長繁殖，引起腎盂腎炎。因此泌尿道結石、前列腺肥大、妊娠子宮和腫瘤的壓迫，尿道炎癥和損傷后的瘢痕狹窄，以及腎盂輸尿管畸形或發(fā)育不全等引起尿路阻塞時，容易發(fā)生腎盂腎炎。

　　導尿、膀胱鏡檢查和其他尿道手術、器械操作等有時可將細菌帶入膀胱，并易損傷尿道粘膜引起感染，誘發(fā)腎盂腎炎。尤其是留置導尿管的使用，應注意嚴格滅菌和掌握使用指征。

　　膀胱輸尿管返流是導致細菌由膀胱進入輸尿管和腎盂的重要途徑。正常人輸尿管斜行穿過膀胱壁，在壁內的斜行部分可起瓣膜作用，當排尿膀胱內壓增高時，壓迫該部輸尿管，可阻止膀胱內的尿液返流。如膀胱三角區(qū)發(fā)育不良，張力減弱，輸尿管在膀胱壁內斜行部分過短，輸尿管開口異常等，可發(fā)生膀胱輸尿管返流。此外，下泌尿道梗阻，膀胱功能紊亂，尿道炎，膀胱炎等也可引起膀胱輸尿管返流，使細菌進入輸尿管和腎盂，引起感染，返流是細菌由膀胱進入腎組織最常見的途徑。

　　女性尿道短，上行性感染機會較多。此外，妊娠子宮壓迫輸尿管可引起不完全梗阻；黃體酮可使輸尿管張力降低，蠕動減弱，容易引起尿滯留，都可誘發(fā)感染。同時，男性前列腺液含有抗菌物質，故女性腎盂腎炎發(fā)病率比男性高。慢性消耗性疾病如糖尿病和截癱等全身抵抗力低下時常并發(fā)腎盂腎炎。

　　一、急性腎盂腎炎

　　急性腎盂腎炎是細菌感染引起的以腎間質和腎小管為主的急性化膿性炎癥。

　　病理變化

　　主要病變?yōu)槟I間質的化膿性炎和腎小管壞死。病變分布不規(guī)則，可累及一側或兩側腎。肉眼觀，腎腫大、充血，表面散在多數大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。嚴重病例數個小化膿灶可融合成大小不等的較大膿腫，不規(guī)則地分布在腎組織各部。髓質內可見黃色條紋向皮質伸展。有些和條紋融合形成小膿腫。腎盂粘膜充血、水腫，可有散在的小出血點，有時粘膜表面并有膿性滲出物覆蓋，腎盂腔內可有膿性尿液。

　　上行性感染引起的急性腎盂腎炎首先引起腎盂炎。鏡下可見腎盂粘膜充血、水腫，并有中性粒細胞等炎性細胞浸潤。以后炎癥沿腎小管及其周圍組織擴散。在腎間質內引起大量中性粒細胞浸潤，并可形成大小不等的膿腫。腎小管腔內充滿膿細胞和細菌，故常有膿尿和蛋白尿。尿培養(yǎng)可找到致病菌。早期腎小球多不受影響，病變嚴重時大量腎組織壞死可破壞腎小球。

　　血源性感染的特點是腎組織內有多數散在的小膿腫，病變可首先累及腎小球或腎小管周圍的間質，并可逐漸擴大，破壞鄰近組織，也可破入腎小管蔓延到腎盂。

　　合并癥

　　1．急性壞死性乳頭炎主要發(fā)生于糖尿病或有尿路阻塞的病人。病變可為單側或雙側。肉眼觀可見腎切面乳頭部壞死，范圍大小不等。壞死區(qū)呈灰黃色，周圍有充血帶與鄰近組織分界明顯。鏡下見壞死區(qū)為缺血性凝固性壞死，壞死區(qū)內可見腎小管輪廓，有時可見細菌集落，周圍有充血和血細胞浸潤。

　　2．腎盂積膿有嚴重尿路阻塞，特別是高位完全性尿路阻塞時，膿性滲出物不能排出，淤積充滿在腎盂、腎盞和輸尿管內，引起腎盂積膿。嚴重者腎組織受壓萎縮變薄，整個腎可變成一個充滿膿液的囊。

　　3．腎周圍膿腫腎組織內的化膿性炎癥可穿過腎包膜擴展到腎周圍的組織中，引起腎周圍膿腫。

　　腎盂腎炎急性期后，腎組織內的中性粒細胞浸潤由單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及漿細胞取代。被破壞的腎組織由纖維組織修補，形成瘢痕，其中可見萎縮的腎小管和多數淋巴細胞浸潤。腎盂、腎盞因瘢痕收縮而變形。

　　臨床病理聯系

　　急性腎盂腎炎起病急，突然出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多等全身癥狀。腎腫大和化膿性病變常引起腰部酸痛和尿的變化，如膿尿、蛋白尿、管型尿、菌尿，有時還有血尿等。由于膀胱和尿道急性炎癥的刺激可出現尿頻、尿急、尿痛等癥狀。腎盂腎炎病變?yōu)椴灰?guī)則灶性，早期腎小球往往無明顯病變或病變較輕，故一般腎功能無明顯變化，無氮質血癥和高血壓。

　　急性壞死性乳頭炎時常有明顯血尿。嚴重時腎小管破壞，相應的腎小球被阻塞可引起少尿和氮質血癥。乳頭壞死組織脫落可阻塞腎盂，有時壞死組織碎塊通過輸尿管排出可引起絞痛。

　　結局

　　急性腎盂腎炎如能及時徹底治療，大多數可以治愈：如治療不徹底或尿路阻塞未消除，則易反復發(fā)作而轉為慢性。如有嚴重尿路阻塞，可引起腎盂積水或腎盂積膿。

[1] [2] [3] 下一頁