神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)損傷的基本反應(yīng)(腦水腫,腦積水,顱內(nèi)壓升高,腦疝)

�。ǘ�）腦水腫

　　腦組織中由于液體過(guò)多貯積而形成腦水腫（brain edema），這是顱內(nèi)壓升高的一個(gè)重要原因。許多病理過(guò)程如缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤、中毒等均可伴發(fā)腦水腫。

　　腦組織易發(fā)生水腫與下列解剖生理特點(diǎn)有關(guān)：①血腦屏障的存在限制了血漿蛋白通過(guò)腦毛細(xì)血管的滲透性運(yùn)動(dòng)；②腦組織無(wú)淋巴管以運(yùn)走過(guò)多的液體。常見(jiàn)腦水腫的類(lèi)型為：

　　1．血管源性腦水腫最為常見(jiàn)，是血管通透性增加的結(jié)果，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血腦屏障發(fā)生障礙時(shí)，或新生毛細(xì)血管尚未建立血腦屏障時(shí)（如轉(zhuǎn)移性腫瘤及腦膿腫周?chē)�有大量的新生毛�?xì)血管），血液中的液體大量滲入細(xì)胞外間隙，引起腦水腫。白質(zhì)水腫較灰質(zhì)更為明顯。此型水腫常見(jiàn)于腦腫瘤、出血、創(chuàng)傷或炎癥時(shí)。水腫液較富于蛋白質(zhì)。

　　2．細(xì)胞毒性腦水腫多見(jiàn)于缺血或中毒引起的細(xì)胞損害。由于細(xì)胞膜的鈉－鉀依賴(lài)性ATP酶失活，細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，引起細(xì)胞（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）腫脹，細(xì)胞外間隙減小。此型水腫可同樣累及灰質(zhì)和白質(zhì)。

　　上述兩型水腫常同時(shí)存在，尤其在缺血性腦病時(shí)更為顯著。

　　腦水腫的肉眼形態(tài)為腦體積和重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄，白質(zhì)水腫明顯，腦室縮小，嚴(yán)重的腦水腫常同時(shí)有腦疝形成。鏡下，腦組織疏松，細(xì)胞和血管周?chē)�空隙變大，白質(zhì)中的變化較灰質(zhì)更加明顯。電鏡下，細(xì)胞外間隙增寬，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹（血管源性水腫），或無(wú)間隙增寬僅有細(xì)胞腫脹（細(xì)胞毒性水腫）。

　　（三）腦積水

　　腦脊液量增多伴腦室擴(kuò)張稱(chēng)為腦積水（hydrocephalus）。腦積水發(fā)生的主要原因是腦脊液循環(huán)的通路被阻斷。引起腦脊液循環(huán)受阻的原因很多，諸如先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦室內(nèi)通路阻塞引起的腦積水稱(chēng)阻塞性或非交通性腦積水；如腦室內(nèi)通暢而因蛛網(wǎng)膜顆�；蚪q毛吸收腦脊液障礙所致的腦積水稱(chēng)交通性腦積水。此外脈絡(luò)叢乳頭狀瘤分泌過(guò)多腦脊液也可導(dǎo)致腦積水。

　　輕度腦積水時(shí)，腦室輕度擴(kuò)張，腦組織呈輕度萎縮。嚴(yán)重腦積水時(shí)，腦室高度擴(kuò)張，腦組織受壓萎縮、變薄，腦實(shí)質(zhì)甚至可菲薄如紙，神經(jīng)組織大部分萎縮而消失（圖16-9）。

圖16-9 腦積水

側(cè)腦室高度擴(kuò)張，腦組織受壓萎縮變薄

　　嬰幼兒顱骨縫閉合前如發(fā)生腦水腫，患兒可出現(xiàn)進(jìn)行性頭顱變大，顱骨縫分開(kāi)，前囟擴(kuò)大；顱內(nèi)壓增高較輕，頭痛，嘔吐，視乳頭水腫也出現(xiàn)較晚。由于大腦皮質(zhì)萎縮，患兒的智力減退，肢體癱瘓。成人腦積水，因顱腔不能增大，顱內(nèi)壓增加的癥狀發(fā)生較早也較嚴(yán)重。

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