¨  4心臟雜音 ：     收縮期雜音     舒張期雜音     連續(xù)性雜音
 ¨  雜音產(chǎn)生的機(jī)理      當(dāng)血流加速或血流紊亂，由層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥模╰urbulent flow）流（旋渦），則使
                         血管壁或心腔壁振動(dòng)而產(chǎn)生雜音。 
  ¨  產(chǎn)生雜音的機(jī)理　包括：  血流加速 如高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)后、充血、甲亢、 血流紊亂 、瓣口狹窄 ，血流通過瓣的瓣口產(chǎn)生湍流。如 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄。
 瓣膜關(guān)閉不全   因血液反流所致。如二閉、主閉。  
異常通道 心窒與大血管之間存在異常通道，出現(xiàn)分流而形成湍 流，如房/室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。
 心腔內(nèi)漂浮物   瓣膜撕裂，獒生物或斷裂的腱索等均可造成湍流。
   血管腔擴(kuò)大   血液自正常管腔進(jìn)入擴(kuò)大管腔而致湍流。如動(dòng)脈瘤。
   意義： 心臟雜音（cardiac murmur）是心音以外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音，按出現(xiàn)的部位、性質(zhì)不同，
          可為心血管病診斷提供有意義的線索。醫(yī)學(xué)全在線 gydjdsj.org.cn
 雜音的聽診內(nèi)容
      部位（同瓣膜聽診區(qū)）  時(shí)相    雜音性質(zhì)   雜音強(qiáng)度   傳導(dǎo)方向    與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 
 
    ¨  收縮期雜音（Systolic murmur, SM）：
      位于一、二心音之間，按產(chǎn)生的機(jī)理可分為噴射性和反流性兩種。 噴射性SM以收縮中期為主，如主/肺動(dòng)脈瓣狹窄；反流性雜音多為全收縮期，如二尖瓣關(guān)閉不全。
  ¨  收縮期雜音強(qiáng)度分6級(jí)：
 �、窦�(jí)：雜音很微弱，時(shí)間短，需仔細(xì)聽
 �、蚣�(jí)：較易聽到的弱雜音
 　Ⅲ級(jí)：中等強(qiáng)度的雜音
 �、艏�(jí)：響亮的雜音伴震顫
 �、跫�(jí)：響亮、震耳伴震顫，聽診器離開胸壁聽不到
 �、黾�(jí)：極響、強(qiáng)烈震顫，聽診器離開胸壁一定距離也能聽到
  
 ¨  舒張期雜音(Diastolic murmur):
      位于S2與下個(gè)S1之間。如二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，多為病理性。
 
 ¨  連續(xù)性雜音(continuous murmur):
       從收縮期一直持續(xù)到舒張期，如動(dòng) 脈導(dǎo)管未閉。
  ¨  雜音性質(zhì)
     吹風(fēng)樣：絕大多數(shù)SM均為吹風(fēng)樣。
     隆隆樣或雷鳴樣（rumbling）：二尖 瓣（三尖瓣）狹窄特有。
     嘆（哈）氣樣、潑水樣：見于主/肺動(dòng)脈關(guān)閉 不全。
     機(jī)器樣：形容連續(xù)性雜音的響亮、粗糙和連 續(xù)性。
     樂音樣（鷗鳴音，雁鳴音）：多提示有瓣膜撕裂。
 ¨ 
 傳導(dǎo)    常沿血流方向傳導(dǎo)。
       根據(jù)傳導(dǎo)方向可提供雜音病理性質(zhì)的有關(guān)線索。
       如，二尖瓣關(guān)閉不全的SM常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，
          而三尖瓣關(guān)閉不全的SM一般局限于胸首體下端。
 強(qiáng)度 
        SM一般分6級(jí)，2級(jí)以下多為生理性。 記錄方法為3/6或Ⅲ/Ⅳ。
        DM一般均為病理性，一般只分輕、中、重度。
 
¨  各瓣膜區(qū)雜音及其臨床意義
   ¨  二尖瓣區(qū)： 分 SM、DM
     器質(zhì)性SM：二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性、 乳頭 肌功能不全）屬反流性全收縮期雜音，    
               吹風(fēng)性、多較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)、呼氣時(shí)明顯。  
    相對(duì)性SM：左室擴(kuò)張（急性風(fēng)濕熱、DCM）柔和，傳導(dǎo)不明顯。
    功能性SM：血流增速（發(fā)熱、貧血、甲亢）柔和、局限、不傳導(dǎo)。
    器質(zhì)性DM：二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）隆隆樣中晚期為主，S1亢進(jìn)，OS，舒張期震顫。 
    相對(duì)性DM：Austin Flint雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)動(dòng)脈血反流使二尖瓣前葉凸向左室流出道。
 
 主動(dòng)脈瓣區(qū)：  也分SM、DM
  器質(zhì)性SM：主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)心病），為噴射性雜音、菱形，粗糙，向頸部傳導(dǎo)。常會(huì)收縮期震顫，A2
             減弱。
 相對(duì)性SM： 主動(dòng)脈擴(kuò)張（主動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓心臟�。┒嗳岷停珹2↑。
 器質(zhì)性DM： 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（風(fēng)心�。�，舒張?jiān)�、中期的反流性DM。哈氣樣，主2區(qū)，坐位前傾，呼
             氣末，閉氣易聽到。
 
 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：
 器質(zhì)性SM：肺動(dòng)脈/瓣狹窄（先天性），收縮中期噴射性菱形雜音，粗糙，多有震顫，P2減弱。
 相對(duì)性SM：肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄（房缺、二尖瓣狹窄等）較柔和。
功能性SM：較多見于健康兒童，青少年等，胸骨左緣2、3肋間明顯<2/6級(jí)，柔和，臥位吸氣時(shí)明顯，坐
           位減弱或消失。
 相對(duì)性DM：相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，如（肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，二尖瓣狹窄，肺心病等）
             Graham Steel雜音。
 
   器質(zhì)性與功能性收縮期雜音鑒別：
    鑒別點(diǎn)       功能性                         器質(zhì)性
    年齡    兒童、青少年多見                     不定
    部位    肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)             不定
    性質(zhì)    柔和， 吹風(fēng)樣            粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)
    持續(xù)時(shí)間      短促                   較長(zhǎng)，常為全收縮期
    強(qiáng)度     一般為3／6級(jí)以下                常在3／6級(jí)以上
    震顫           無                          3／6級(jí)常伴有
    傳導(dǎo)     局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)          沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣
  
 ¨  連續(xù)性雜音：
       見于PDA，連續(xù)、粗糙、響亮、傳導(dǎo)較廣，震顫明顯。
  
 
 ¨  5心包摩擦音（pericardial friction sound）  
       粗糙，近在身邊，可為單相，雙相甚至三相，但均與心臟活動(dòng)有關(guān)，與呼吸無關(guān)。一般在胸骨左緣
      3、4肋間易聽到，有時(shí)為一過程，見于結(jié)核性，風(fēng)濕性等心包炎時(shí)。
 
  周圍血管聽診
    槍擊音（pistal shot）：用聽診器在肱/股動(dòng)脈可聽到動(dòng)脈搏動(dòng)的聲音。
           Duroziez雜音：在聽見槍擊音后，增加聽診器胸件壓力，可聽見 性雜音，據(jù)認(rèn)為與動(dòng)脈內(nèi)血舒
                        張期逆行回流有關(guān)。
  
  附：血壓(blood pressure)測(cè)量
     測(cè)量血壓時(shí)的注意事項(xiàng)
   ¨  1、被檢者的手臂、血壓計(jì)均應(yīng)放在與右心房同一平面。被測(cè)者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，全身放松。
 ¨  2、袖帶松緊適度（綁好后可插進(jìn)一指；下緣距肘窩2-3cm，聽診器胸件應(yīng)置于肘部肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯
         處，不能壓在袖帶下面）。
   ¨  3、充氣時(shí)要待動(dòng)脈搏動(dòng)消失后將汞柱再充高20-30mmHg；放氣應(yīng)慢，以防止診間隙或房顫等其他心
        律失常時(shí)讀數(shù)出錯(cuò)。
 ¨  4、左、右肢體，上下肢體的收縮壓差別不應(yīng)超過20mmHg，超過此值時(shí)應(yīng)慎重檢查，或?qū)ふ矣嘘P(guān)的
         原因。
 ¨  5、報(bào)血壓時(shí)一般先讀收縮壓，后讀舒張壓。
  ¨  思考題：
 ¨  1、二尖瓣有哪些器質(zhì)性雜音？肺動(dòng)脈瓣區(qū)有哪些相對(duì)性雜音？
 ¨  2、怎樣鑒別器質(zhì)性與功能性雜音？
  ¨  循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征
   ¨  二尖瓣狹窄  
       病理生理：左房血出口受阻，左房壓↑，左房擴(kuò)大，肺靜脈壓↑，肺動(dòng)脈壓↑。
    ¨ 癥狀：      肺循環(huán)郁血引起呼吸困難，咳嗽、咯血，夜間陣發(fā)性呼吸困難
   ¨  體征：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)可左移。心尖區(qū)�？捎|及舒張期震顫。心界擴(kuò)大，梨形。心尖區(qū)S1↑，音調(diào)高，清脆-拍擊樣心尖區(qū)有較局限的逆型/舒張中期隆隆樣雜音，左側(cè)臥位、呼氣未清楚；可有開瓣音；P2亢進(jìn)，S2分裂。雙肺府可有濕羅音。
   ¨  二尖瓣關(guān)閉不全 
       病理生理：左室收縮時(shí)一部分血反流入左房；左室舒張時(shí)除接納正常左房血外，還要加上反流到左房血，左室容量負(fù)荷加重，左室擴(kuò)張，肥大。
  
 ¨  癥狀：      早期一般無癥狀，逐漸出現(xiàn)勞力性氣力、心悸、終而心功能 ↓。
   ¨  體征：      心尖搏動(dòng)左下移位，較局限。心尖搏動(dòng)常呈抬舉性。心界向左擴(kuò)大，隨之亦伴向左擴(kuò)大。心尖部3/6以上較粗糙的吹風(fēng)性全收縮期雜音，花圍廣，向腋下/左肩胛下角傳導(dǎo)。P2亢進(jìn)。
   ¨  主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 
       病理生理：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)左室除接納左房血外，還須按納由主動(dòng)脈反流的血量，左室容量荷加重；左室擴(kuò)大可致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈反流可將二尖瓣前葉沖起，導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄。舒張壓↓，脈壓↑，形成周圍血管體征。
 ¨  癥狀：      早期無癥狀；逐漸出現(xiàn)心悸，頭昏、心功能不全等。
    ¨體征：      顏面蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍廣。心尖呈抬舉性搏動(dòng)。心腹凹陷，靴形心。
               心尖區(qū)S1↓，A2↓或消失，主2區(qū)嘆氣樣DM。 
   ¨  心包積液 
       如心包積液迅速增多，或積液量過大，心包腔壓力增高，心臟舒張受限，回心血量減少，心排量下降。靜脈回流受陰，靜脈壓增高。
   ¨  癥狀：      呼吸困難，心前壓迫 體征：呼吸困難，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)減弱或消失。心尖搏動(dòng)減弱或摸不到、肺快而弱，奇脈。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體改變。心音弱遙遠(yuǎn)，心前區(qū)可 心包摩擦音。
 ¨  思考題：
 ¨  1、請(qǐng)各舉一例表現(xiàn)為心尖區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音的例子，并說明雜音的性質(zhì)、
          傳導(dǎo)、強(qiáng)度及可能的心臟病變。
 ¨  2、二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全兩種病變產(chǎn)生的心臟雜音有何相同與不同點(diǎn)？
 ¨  3、一患者胸骨左緣2、3肋間可聞及收縮期吹風(fēng)性雜音Ⅲ/Ⅳ，應(yīng)作哪些鑒別？
   ¨  思考題：
 ¨  1、聽診能否區(qū)分早搏和心房顫動(dòng)？如何區(qū)分？
 ¨  2、聽診時(shí)如何區(qū)分S1、S2？哪些情況出現(xiàn)P2亢進(jìn)？
 ¨  3、聽診時(shí)怎樣鑒別室性奔馬律和開瓣拍擊音？ 

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