¨  三 叩診（Percussion）
  叩診目的：大致了解心臟（包括所屬大血管）的大小、形狀及其在 胸腔內(nèi)的位置。
  叩診方法： 1 順序：由外向內(nèi)，自下而上。左界自心尖搏動(dòng)的上一肋間開始，從心尖搏動(dòng)外2-3厘米處由外向內(nèi)叩診，再依次按肋間上移至第2肋間。右界自肝濁音界的上一肋間開始，依次按肋間上移至第2肋間。   
     2  叩診板指，坐位要與心臟邊緣平行， 仰臥時(shí)與肋間平行。
      3 輕叩。心臟濁音界 分 相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界：
    相對(duì)濁音界：心臟被肺遮蓋的部分，當(dāng)由肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，由清音變?yōu)橄鄬?duì)濁音時(shí)，表示已
                 達(dá)心 臟邊緣，反映心臟的實(shí)際大小。 一般叩診是叩相對(duì)濁音界。
   絕對(duì)濁音界： 再向內(nèi)叩診，由相對(duì)濁音變?yōu)榻^對(duì)濁音時(shí)，表示已達(dá)心臟不被肺遮蓋的部分。
¨  （一）心臟濁音界（相對(duì)濁音界）
    叩診順序：叩診心臟左界時(shí)是叩出肝肺界，順次由外向內(nèi)、向下向上。
      叩診心左界時(shí)從心尖搏動(dòng)的肋間開始，由外向內(nèi)，自下而上。叩出的心界距離用軟尺測(cè)量，記錄。心濁音界表應(yīng)規(guī)范地畫入入院病歷體檢部分。
  右 (cm )     肋 間     左（cm）
   2-3         Ⅱ        2-3        
   2-3         Ⅲ        3.5-4.5    
   3-4         Ⅳ        5-6 
               Ⅴ        7-9
     左鎖骨中線距前正中線8-10cm
 ¨  (二)心濁音界改變
    影響心濁音界的主要因素：
        1、心臟本身因素
   左室增大： 心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，呈靴型，最常見于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病，
              亦稱主動(dòng)脈型心臟。
   右室增大：  心界同時(shí)向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，以左為主。常見于肺心病，二尖瓣狹窄。
 左房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：  心腰飽滿凸出，呈梨型 ，常見于二  尖瓣狹窄，亦稱二尖瓣型心臟。
  心包積液：    心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶型，仰臥位時(shí)心底區(qū)增寬。
     2、心外因素
       胸腔積液、氣胸、肺實(shí)變、縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)心濁音界不準(zhǔn)確或恥不出；  
       其它如肺氣腫，腹水等均可影響心界叩診。
 ¨  思考題
 1、說出正常心臟搏動(dòng)的部位和范圍。
 2、如何檢查肝頸回流征？有何意義？
 3、說出心臟、震顫的常見部位及其臨床意義。
 4、什么叫抬舉心性心尖搏動(dòng)？有何意義？
 5、什么叫脈搏短拙？常見于那種情況？
 6、主動(dòng)脈關(guān)閉不全如二尖瓣狹窄時(shí)心濁音界如何改變？ 
   
 
   四、聽診（Auscultation）
       聽診要求：即滿意的心臟聽診效果要求具備兩個(gè)必要的前提
      一   聽者全神貫注，病人完全松弛；
      二   其他條件還包括環(huán)境安靜，室溫適宜及合適的聽診器。
   ¨  瓣膜聽診區(qū)（Auscultatory valve areas）
    1  二尖瓣區(qū)   2  主動(dòng)脈瓣區(qū)   3  肺動(dòng)脈瓣區(qū)   4  三尖瓣區(qū)
 ¨   [ 二尖瓣區(qū)]
        位置： 正常應(yīng)在左鎖骨中線內(nèi)第5肋間處，亦即心尖搏動(dòng)處。 用于聽取第一心音和二尖瓣雜音。
   ¨  [主動(dòng)脈瓣區(qū)]
  主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)（1區(qū)）：胸骨右緣第2肋間，聽取第二心音的主動(dòng)脈瓣成份（A2）和主動(dòng)脈
                              瓣狹窄的收縮期雜音
  主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（2區(qū)）：胸骨左緣第3、4肋間，主要聽取主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期反流性雜音。
  ¨  [肺動(dòng)脈瓣區(qū)]
       位置： 胸骨左緣第二肋間，用于聽取第2心音的肺動(dòng)脈瓣成份（P2）以及肺動(dòng)脈瓣病變的雜音。
 ¨   [三尖瓣區(qū)]
      胸骨下端近劍突兩側(cè)。
   ¨  (二)聽診順序
        二尖瓣區(qū)     肺動(dòng)脈瓣區(qū)     
   主動(dòng)脈瓣區(qū)       三尖瓣區(qū)。
 ¨  (三)聽診內(nèi)容
       1  心率      2  心律      3  心音      4  額外心音      5  心臟雜音
 ¨  1 心率（Rate）
  即每分鐘心跳的次數(shù)。以心尖區(qū)第一心音為準(zhǔn)。
              竇性心動(dòng)過速：成人：›100次/分，嬰幼兒：›150次/分。
              竇性心動(dòng)過緩：成人：‹60次/分。
   2 心律（Rhythm）
  即心跳節(jié)奏是否規(guī)整。正常人在呼氣時(shí)心跳略有增快，吸氣時(shí)減慢，即竇性心律不齊(sinus arrhythmia)。
      心律和心率在病例中一定要反映出來。
  ¨  早搏：(premature beat)
     特點(diǎn):  突然提前出現(xiàn)一次心跳， 隨之有一較長的間歇（代償間期）。 提前出現(xiàn)的心音一般較響，相應(yīng)的脈搏微弱或摸不到。 早搏有規(guī)律地出現(xiàn)，可稱之為聯(lián)律：如二聯(lián)律、 三聯(lián)律。 
 ¨  心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）：
  聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不劑； 第一心音強(qiáng)弱不等；有拙脈（Pulse deficit）。
     多見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。
 ¨  3 心音（heart sound ）
   （1）心音發(fā)生機(jī)理  （2）第一、二心音的區(qū)別  （3） 心音改變及意義
 ¨  （1）心音發(fā)生機(jī)理
   第一心音（S1）：由心室收縮開始時(shí)二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉時(shí)瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而成。
     特征： 響、低(55-58Hz)、長(0.1s)、與心尖搏動(dòng)同步、心尖區(qū)最清晰。
            S1標(biāo)志  心室開始收縮，是心動(dòng)周期確定的標(biāo)志。
  第二心音（S2）：由心室舒張開始時(shí)肺主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生。
    特征：高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、心底部清晰。
             標(biāo)志   舒張期開始。
 ¨ 第三心音（S3）：心室快速充盈時(shí)，血流沖擊室壁(包括乳頭肌、腱索)振動(dòng)而成。出現(xiàn)在S2之后（約0.12 ～0.18s）。
   特征：低(50Hz)、弱、鈍(S2的回音)、短(0.04s)，心尖部（或稍上）、左側(cè)臥位、呼氣末明顯。
   第四心音（S4） ：心室舒張末期心房收縮時(shí)血流振心室產(chǎn)生，聽診時(shí)恰在S1前（約0.1s）。
    聽診特點(diǎn)和方法，部位同S3。正常人S4微弱，通常聽不到。
¨  （2）第一、二心音的區(qū)別
       S1、S2的區(qū)別是心臟聽診的關(guān)鍵，是劃分心動(dòng)周期的標(biāo)志。
    方法如下：
            音調(diào)   時(shí)長  最響部位   間距
   S1       低     稍長  心尖部
   S2       較高   短    心底區(qū)最響
   S1與S2距離                  較短（收縮期）
   S2與下一個(gè)S1之間            較長（舒張期）
 
 另外    S1與心尖搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。 
    用寸移法聽診：先在肺動(dòng)脈瓣區(qū)確定S1與S2，然后將聽診器胸件逐漸移向心尖區(qū)，同時(shí)保持S1與S2的節(jié)律。

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