2015年甘肅省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓報名表
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姓 名 |
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性 別 |
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貼 小 二 寸 彩 照 | ||||
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年 齡 |
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民 族 |
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籍 貫 |
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戶口所在地 |
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政治面貌 |
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婚姻狀況 |
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最后畢業(yè)學校 |
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畢業(yè)時間 |
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最高學歷 |
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最高學位 |
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所學專業(yè) |
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醫(yī)師資格證號 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號 |
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工作單位 |
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身份證號 |
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培訓基地志愿 |
1、 |
2、 | ||||||
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培訓專業(yè)志愿 |
1、 |
2、 | ||||||
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是否接受調(diào)劑 |
是 |
否 | ||||||
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通訊地址 |
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郵 編 |
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聯(lián)系方式 |
手 機 |
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家庭聯(lián)系電話 |
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電子郵箱 |
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其它聯(lián)系方式 |
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學習及工作經(jīng)歷（本科、臨床培訓、工作經(jīng)歷) | ||||||||
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年月日至年月日 |
學�；蜥t(yī)院名稱 |
專 業(yè) |
任職情況 | |||||
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申 請 人 意 見 |
自愿以培訓學員身份參加甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，服從培訓基地管理。
申請人簽字： 年 月 日 |
派送單位意見 |
簽名（蓋章) 年 月 日 | |||||
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培訓基地審核意見 |
簽名（蓋章) 年 月 日 | |||||||
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