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安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核申請報名表 | |||||
| 基本信息 | 姓 名 | 性別 | （電子照片) | ||
| 身份證號 | |||||
| 出生日期 | 民族 | ||||
| 執(zhí)業(yè)資格 類別 |
執(zhí)業(yè)范圍 | ||||
| 取得執(zhí)業(yè) 資格時間 |
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| 手機號碼 | 固定電話 | ||||
| 聯(lián)系地址 | |||||
| 培訓信息 | 學員身份 | 單位人□ 社會人□ |
選派單位 | ||
| 培訓基地 名稱 |
培訓學科 | ||||
| 培訓 起止時間 |
醫(yī)學.全在.線.提供. | ||||
| 教育信息 | 臨床 最高學歷 |
臨床最高學位 | |||
| 畢業(yè)院校 | 畢業(yè)專業(yè) | ||||
| 畢業(yè)證編號 | 畢業(yè)時間 | ||||
| 備注：此表須申報人員仔細核對后簽名確認，一旦確認不得更改。因此造成的不良結果自負。 | |||||
| 申報人簽名： | 日期： 年 月 日 | ||||
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