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安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核申請(qǐng)報(bào)名表 | |||||
| 基本信息 | 姓 名 | 性別 | （電子照片) | ||
| 身份證號(hào) | |||||
| 出生日期 | 民族 | ||||
| 執(zhí)業(yè)資格 類(lèi)別 |
執(zhí)業(yè)范圍 | ||||
| 取得執(zhí)業(yè) 資格時(shí)間 |
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| 手機(jī)號(hào)碼 | 固定電話 | ||||
| 聯(lián)系地址 | |||||
| 培訓(xùn)信息 | 學(xué)員身份 | 單位人□ 社會(huì)人□ |
選派單位 | ||
| 培訓(xùn)基地 名稱(chēng) |
培訓(xùn)學(xué)科 | ||||
| 培訓(xùn) 起止時(shí)間 |
醫(yī)學(xué).全在.線.提供. | ||||
| 教育信息 | 臨床 最高學(xué)歷 |
臨床最高學(xué)位 | |||
| 畢業(yè)院校 | 畢業(yè)專(zhuān)業(yè) | ||||
| 畢業(yè)證編號(hào) | 畢業(yè)時(shí)間 | ||||
| 備注：此表須申報(bào)人員仔細(xì)核對(duì)后簽名確認(rèn)，一旦確認(rèn)不得更改。因此造成的不良結(jié)果自負(fù)。 | |||||
| 申報(bào)人簽名： | 日期： 年 月 日 | ||||
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