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山西省2014年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)劑申請表下載

來源:本站原創(chuàng) 更新:2015/1/30 住院醫(yī)師考試論壇

山西省2014年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)劑申請表

學(xué)員編號

 

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最高學(xué)歷

 

學(xué)制

 

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最高學(xué)位

 

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醫(yī)師資格證書號

 

志愿報考情況

志愿

報考培訓(xùn)基地

報考培訓(xùn)專業(yè)

考試成績

第一志愿

 

 

 

第二志愿

 

 

 

申請調(diào)劑基地

 

申請調(diào)劑專業(yè)

 

申請調(diào)劑專業(yè)代碼

 

申請人簽字:
委派單位意見:
負責(zé)人簽字:
蓋章
                              年            日 

市衛(wèi)生計生行政部門意見(委直屬單位此項不填):

蓋章

                             年            日

培訓(xùn)基地意見:
同意錄取,納入培訓(xùn)年限第    年( □ 直接參加考試)
負責(zé)人簽字:
蓋章
                             年            日

審核單位意見:
人員信息審核:
培訓(xùn)年限審核:
              

 年            日

正式錄取培訓(xùn)基地名稱:

培訓(xùn)基地聯(lián)系人:                               聯(lián)系電話:

委派單位單位聯(lián)系人:                            聯(lián)系電話:

附件:word版本表格下載

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