2014年海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理平臺基地申報(bào)表

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性別

年齡

學(xué)歷

學(xué)位

職稱

職務(wù)

導(dǎo)師情況

□碩導(dǎo) □博導(dǎo) □其他：

從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限： 年

從事本專業(yè)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作： 年

教學(xué)簡歷

工作簡歷

獲得省、部級以上教學(xué)成果獎(jiǎng)名稱、級別及獲獎(jiǎng)年度（近3年)

獲得省、部級以上科研成果獎(jiǎng)名稱、級別及獲獎(jiǎng)年度（近3年)

承擔(dān)省、部級以上本專業(yè)的臨床教學(xué)、科研項(xiàng)目（近3年)

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作情況（包括標(biāo)準(zhǔn)制定、基地認(rèn)定與考核等)

表4 協(xié)同醫(yī)院/協(xié)同單位基本情況表

1．協(xié)同醫(yī)院： □需要 （請?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)) 數(shù)量：

協(xié)同醫(yī)院1

協(xié)同醫(yī)院名稱：

協(xié)同醫(yī)院等級

協(xié)同專業(yè)科室名稱：

協(xié)同專業(yè)的疾病種類

種

協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)

張

協(xié)同醫(yī)院2

協(xié)同醫(yī)院名稱：

協(xié)同醫(yī)院等級

協(xié)同專業(yè)科室名稱：

協(xié)同專業(yè)的疾病種類

種

協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)

張

協(xié)同醫(yī)院3

協(xié)同醫(yī)院名稱：

協(xié)同醫(yī)院等級

協(xié)同專業(yè)科室名稱：

協(xié)同專業(yè)的疾病種類

種

協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)

張

注：協(xié)同醫(yī)院不得超過3家。每家協(xié)同醫(yī)院情況還應(yīng)另行填寫一份本申報(bào)表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中醫(yī)療設(shè)備、表3-5、表3-6和表5，與申報(bào)醫(yī)院的材料統(tǒng)一裝訂后一并上報(bào)。

2.其他協(xié)同單位：
擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，需對照相應(yīng)專業(yè)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求，另附頁填寫相關(guān)內(nèi)容。